SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUNED BIN JUMI

Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 22 Juni 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Babakan RT/RW. 008/001 Desa Babakan Kecamatan
Cirinten Kabupaten Lebak Provinsi banten

Dengan ini menyatakan telah mewakilkan kepada Petugas / Pak Ustad untuk menikahkan
anak kami yaitu :
Nama : JUJU
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 15 Desember 1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Kp. Babakan RT/RW. 008/001 Desa Babakan Kecamatan
Cirinten Kabupaten Lebak Provinsi banten
BIN : JUNED
Status : Janda

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka
segala urusan akan menjadi tanggungjawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan
pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirinten, ............................ 20......

Yang Membuat Pernyataan,

JUNED BIN JUMI

 SURAT KUASA WALI NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUNED BIN JUMI

Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 22 Juni 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Babakan RT/RW. 008/001 Desa Babakan Kecamatan
Cirinten Kabupaten Lebak Provinsi banten

Dengan ini Memberikan Kuasa Penuh kepada Petugas / Pak Ustad untuk menikahkan anak
kami yaitu :
Nama : JUJU
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 15 Desember 1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Kp. Babakan RT/RW. 008/001 Desa Babakan Kecamatan
Cirinten Kabupaten Lebak Provinsi banten
BIN : JUNED
Status : Janda

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka
segala urusan akan menjadi tanggungjawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan
pihak lain.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirinten, ............................ 20......

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

( ___________________ ) JUNED BIN JUMI