SURAT PERNYATAAN SILSILAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Wayan Sudanta
Tempat/Tgl Lahir : Denpasar
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Kembang Matahari

Dengan ini menyatakan Susunan Silsilah dari keluarga I Ketut Bukian adalah sebagai
berikut :

I Ketut Bukian X Ni Made Gatri

Ni Nyoman Ni Putu Siti

Ni Made Ariyatni Astama Adi
Sriasih Ketut Arinatha Firmani
(Kawin Keluar Brata
(Kawin Keluar) (Kawin Keluar)

Demikian Surat Pernyataan Silsilah ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila tidak sesuai
dengan apa yang tersurat diatas, saya yang bertanda tangan diatas siap dituntut sesuai Hukum
yang berlaku di Negara Republik Indonesia ini, tanpa melibatkan pejabat yang mengetahui
dibawah ini.

Denpasar, 30 Juni 2020

Yang menyatakan
Materai

Kepala Lingkungan

Kepala Kelurahan Kesiman CAMAT Denpasar Timur

( ) ( )