PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KANTOR CAMAT GEGER

Jalan Raya Ponorogo No.46 Telp. (0351) 367281
GEGER 63171

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI NIKAH

NOMOR : 451/ /402.312.03/2011

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2007

tentang Pencatatan Nikah menurut bab IX Pasal 16 ayat 2 bahwa kami sebagai Camat Geger
Kabupaten Madiun memberikan Rekomendasi Kepada :

1. CALON ISTRI
Nama Lengkap : SURYANINGSIH
Binti / Bin : Slamet Riyadi
Tempat / tanggal Lahir : Madiun, 21 Juli 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun
Alamat untuk pernikahan : Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Geger

2. CALON SUAMI
Nama Lengkap : SURYONO
Binti / Bin : Subandi Alm.
Tempat / Tanggal Lahir : Madiun, 25 Februari 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : RT.05 RW.01 Ds.Bader Kec.Dolopo Kab.Madiun

Untuk melakukan perkawinan / pernikahan besok pada hari kamis, tanggal 15 September
2011 di Kantor Urusan Agama Geger, berdasarkan atas permintaan sendiri dari yang
bersangkutan karena pelaksanaan kurang dari 10 hari dan keterlambatannya disebabkan yang
bersangkutan masih megurusi persyaratan administrasinya.

Madiun, 12 September 2011

CAMAT GEGER

MOCH ARIFIN, BA
Pembina
NIP. 195808231981021001
 PEMERINTAH KEBUPATEN MADIUN
KECAMATAN GEGER
DESA JATISARI
MADIUN

Kode Pos 63171

Geger, 12 September 2011

Nomor : Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr. Camat Geger
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi Di –
Nikah MADIUN

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Pencatatan Nikah menurut

Bab IX Pasal 16 ayat 2 bahwa kami mengajukan dengan hormat permohonan Dispensasi Nikah
atas diri :

1. CALON ISTRI
Nama Lengkap : SURYANINGSIH
Binti / Bin : Slamet Riyadi
Tempat / tanggal Lahir : Madiun, 21 Juli 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun
Alamat untuk pernikahan : Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Geger

2. CALON SUAMI
Nama Lengkap : SURYONO
Binti / Bin : Subandi Alm.
Tempat / Tanggal Lahir : Madiun, 25 Februari 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : RT.05 RW.01 Ds.Bader Kec.Dolopo Kab.Madiun

Untuk melakukan perkawinan / pernikahan besok pada hari Kamis, tanggal 15

September 2011 di Kantor Urusan Agama Geger, berdasarkan atas permintaan sendiri dari yang
bersangkutan karena pelaksanaan kurang dari 10 hari dan keterlambatannya disebabkan yang
bersangkutan masih megurusi persyaratan administrasinya.

Kepala Desa Jatisari

SABARUDIN, A.Md
 PERMOHONAN DISPENSASI NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : SURYANINGIH
Tempat, Tanggal Lahir : Madiun, 21 Juli 1991
Hubungan dengan
Calon Pengantin : Ayah Kandung
Alamat : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun

Kami mengajukan permohonan Ijin Dispensasi Nikah perkawinan besok pada hari kamis
tanggal 15 September 2011 di Kantor Urusan Agama Geger, dengan waktu pelaksanaan kurang
dari 10 (sepuluh) hari kerja dan keterlambatannya karena melengkapi administrasi.

Atas diri :
1. CALON ISTRI
Nama Lengkap : SURYANINGSIH
Binti / Bin : Slamet Riyadi
Tempat / tanggal Lahir : Madiun, 21 Juli 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun
Alamat untuk pernikahan : Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Geger

2. CALON SUAMI
Nama Lengkap : SURYONO
Binti / Bin : Subandi Alm.
Tempat / Tanggal Lahir : Madiun, 25 Februari 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : RT.05 RW.01 Ds.Bader Kec.Dolopo Kab.Madiun

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar kami
bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jatisari, 12 September 2011

Pemohon

SURYANINGSIH