IV. KETERANGAN DOKTER 1. Apakah anda Dokter yang biasa merawat almarhum /- ah Oya ffeidak 2 Sika “Va" sudah berapa lama ? 3. Jika “Tidak” bertkan nama Dokter lain yang biasa merawat Almarhum / -ah “asa abana ip. ONE RAD 1. Nama Dokter yup quthoan 2, Alamat Dokter / RS / Klinik 3. No. telepon 4. kapan pertama kali almarhum datang untuk berobat kepada Dokter? (Tel. he Bin. 26 hn, 2030, 5. Keluhan apa yang dirasakan , oleh | Almarhun/-gh pada saat ity? Mohon penjelasannya cD OOK... berntet...€ ‘erne. Wyre a : = 2 - as er eatais 6. Diagnpsa aga yang ditegalckan untuk keluhan peytama pasien datang berobat?... “De, Bip "tea were br yet MASP epi 7. Menurat, engtivanlmarhu /-ahsejak kapan Almarhum /-ah mulai mendeia penyaitwersebut? 8. Pada tanggal a ‘Anda pertama kali bertemu dan merawat Almarium /-ah untuk penyakit ini? {Q. Sehubungan dengan meninggalnya Almarhum /-ah, Diagnosia apakah yang menjadi penyebab utama ‘meninggalnya Almarhum / -ah? Mohon penjelasannya oo cat vik . sn = 10. Apakah Almarhum /-ah mempunyai riwayat penyakit ” Jantung, Diabetes Mellitius, Liver, Hipertensi, Stroke, Kanker, TBC, Hepatitis C , Gagal Ginjal dan lain — Iain (coret yang tidak perlu) Jika "Ya" mahon, penjelasannya (tgl/bln/thn) ola, IL. Adakah Diagnosa / penyakit Slatematik lainnya yang pemnah diderita oleh Almarhum /-ah’? ‘ 12, Adakah informasi lain yang ingin Dokter sampaikan? ie PERNYATAAN DOKTER Dengan ini saya menyatakan bahwa jawaban diatas adalah benar dan lengkap, menurut pengetahuan dan keyakinan saya.