PEMERINYAH KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN MULAK SEBINGKAI KABUPATEN LAHAT

DESA PENANDINGAN
Alamat : Jl. Depati Senangkat Desa Penandingan Kec. Mulak Sebingkai Kab. Lahat

SURAT KETERANGAN BUKU NIKAH RUSAK

NOMOR : 140/ /KD-P/MU/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa penandingan kecamatan mulak sebingkai
kabupaten lahat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal/Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Penandingan Kec. Mulak Sebingkai Kab. Lahat
Memang benar yang namanya di atas warga desa penandingan kecamatan mulak sebingkai
kabupaten lahat, dan buku nikah yang asli dari yang namanya tersebut di atas rusak.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya semoga dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Penandingan, Desember 2020

Kepala desa

IDIMAN