Lampiran 7 Kma No. 477 Tahun 2004 Lampiran 7 Kma No.

477 Tahun 2004

-Pasal 5 Ayat (1) Huruf A- -Pasal 5 Ayat (1) Huruf A-

Model N1 Model N2
KANTOR DESA / : DATAR BALAM KANTOR DESA / KELURAHAN : DATAR BALAM
KELURAHAN : MULAK ULU KECAMATAN : MULAK ULU
KECAMATAN : LAHAT KABUPATEN / KOTA : LAHAT
KABUPATEN / KOTA
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
NOMOR : 140/178/KD/DB/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnaya bahwa :
1. Nama Lengkap Dan Alias : Satria Juliati
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Dan Tanggal Lahir : Datar Balam 07-10-1995
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Belum Bekerja
7. Tempat Tinggal : Desa Datar Balam Kec. Mulak Ulu
8. Bin/Binti : Janan
9. Status Perkawinan :
a. Jika Pria, Terngakan
Jejaka,
Duda Atau Beristri Dan :
Berpa Istrinya
b. Jika Wanita, Terangkan : Perawan
Perawan Atau Janda :-
10. Nama Istri / Suami
Terdahulu
Demikian surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk di gunakan seerlunya.

Datar Balam 09 September 2017

Kepala Desa / Kelurahan Datar Balam

AHMAD DEDI SUKARDI