PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS PERKEBUNAN
Jalan Kol. Barlian No. 98 Kode Pos 31413 Propinsi Sumatera Selatan
Email : dinasperkebunanlahat@gmail.com Website : www.perkebunan.lahatkab.go.id

SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN PUPUK ORGANIK CAIR

Nomor : 525/ /PROD-DISBUN/2023

Pada hari ini .................... Tanggal .................................... bulan ………………….Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Muhamad Ulta Fajar

Jabatan : Ketua Kelompok Tani Maju Bersama
Alamat : Desa Keban Agung Kecamatan Mulak Sebingkai

Dengan ini menyatakan bahwa telah melakukan pembagian pupuk organik cair
berdasarkan hasil musyawarah bersama anggota kelompok tani. Pembagian pupuk
organik cair ini diberikan sejumlah yang dibutuhkan oleh masing-masing anggota dan
telah disepakati bersama. Apabila ada sesuatu yang tidak diinginkan dikemudian hari baik
dari lembaga masyarakat, aparat hukum atau instansi pemerintah maka akan menjadi
tanggung jawab mutlak ketua kelompok tani dan anggotanya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh
ketua kelompok tani dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
(daftar penerima bantuan terlampir).

Lahat, ......................…2023

Ketua Kelompok Tani

“Maju Bersama”

MUHAMAD ULTA FAJAR

 DAFTAR : TANDA TERIMA PUPUK ORGANIK CAIR ( POC )
KEGIATAN SUMBER DAYA GENETIK (SDG) HEWAN, TUMBUHAN, DAN MIKRO
ORGANISME KEWENANGAN KABUPATEN/KOTA
KELOMPOK TANI : MAJU BERSAMA
DESA : KEBAN AGUNG KECAMATAN MULAK SEBINGKAI

NAMA BARANG
NO NAMA TANDA TANGAN
POC (Liter)
1 Muhamad Ulta Fajar 20 1

2 Hairun 20 2

3 Agusmansyah 20 3

4 Sauri 20 4

5 Adesar 20 5

6 Marnisa Lispa 20 6

7 Panhadi 20 7

8 Mahaludin 20 8

9 Limi 20 9

10 Warniati 20 10

11 Depri Wansyah 20 11

12 Dadang 20 12

13 Arwis Sugandi 20 13

14 M. Karmansyah 20 14

15 Rislan 20 15

16 Etang Putra 20 16

17 Ismiati 20 17

18 Apridah 20 18

19 Bibin Sailindra 20 19

20 Dopi 20 20

400

Yang Menerima
Ketua Kelompok Tani Maju Bersama Penyuluh Pertanian (PPL)
Desa Keban Agung

JOKRIANSYAH
MUHAMAD ULTA FAJAR NIP 198212092017061002

MENGETAHUI,
Kepala Desa Keban Agung Petugas Lapangan/TPPPP
Kecamatan Mulak Sebingkai Kecamatan Mulak Sebingkai

TAMADIN HUSIN YUDHA MAHAYASA

KELOMPOK TANI
 MAJU BERSAMA
Alamat : Desa Keban Agung Kecamatan Mulak Sebingkai

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhamad Ulta Fajar

Jabatan : Ketua

Alamat : Desa Keban Agung Kecamatan Mulak Sebingkai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab mutlak dan
dimanfaatkan oleh seluruh anggota kelompok tani atas bantuan Pupuk Organik Cair dari Dinas
Perkebunan Kabupaten Lahat baik secara administrasi maupun hukum.

Apabila dikemudian hari ada temuan di Lapangan baik oleh Instansi Pemerintahan/ Aparat
Penegak Hukum atau Lembaga Swadaya Masyarakat maka saya mewakili Seluruh anggota
Kelompok Penerima Manfaat bertanggung jawab mutlak atas temuan tersebut.

Dokumen-dokumen / bukti-bukti tempat penerimaan bantuan tersebut akan diarsipkan sebagai

kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan pengawas.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Lahat, ......, ........................., 2023

MENGETAHUI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Kepala Desa Keban Agung Ketua Kelompok Tani Maju Bersama

TAMADIN HUSIN MUHAMAD ULTA FAJAR

Saksi-Saksi

1. Sekertaris : Hairun ( ………………….)

2. Bendahara : Agusmansyah (…………………..)