PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
BIBIT TERNAK SAPI
“POTOUTUSAN”

DESA LAMO
KECAMATAN PAGIMANA
KABUPATEN BANGGAI
PROVINSI SULAWESI TENGAH

TAHUN 2021
 KELOMPOK TERNAK ‘POTOUTUSAN’
DESA LAMO
KECAMATAN PAGIMANA

Lamo, ….., ………….. 2021

Kepada
Nomor : ……………………/2021 Yth. Bupati Banggai
Lampiran : 1 (Satu Berkas) Cq. Kepala Dinas Peternakan
Perihal : Permohonan Bantuan Dan Kesehatan Hewan
Pengadaan Ternak Sapi Kabupaten Banggai
Di –
Luwuk
Dengan hormat,

Dalam rangka memberdayakan kelembagaan Kelompok Ternak sehingga mencapai Peternak maju
dan mandiri perlu kiranya mendapat perhatian, bimbingan serta dukungan dari Pemerintah Kabupaten
Banggai.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dikarenakan keterbatasan modal kelompok ternak untuk
mengembangkan ternak serta ekonomi anggota dalam pemanfaatan sumber daya alam yang ada, maka kami
dari kelompok ternak “Potoutusan” Desa Lamo Kecamatan Pagimana Kabupaten Banggai Provinsi Sulawesi
Tengah, Mengajukan Permohonan kepada Bapak Bupati Banggai kiranya dapat membantu kami untuk
memberikan bantuan Pengadaan Bibit Ternak Sapi.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Berita Acara Pembentukan Kelompok Ternak

2. Berita Acara Pengukuhan Kelompok Ternak
3. Daftar Nama Anggota Kelompok Ternak
4. Berita Acara Klasifikasi Kelompok Ternak
5. Surat Keputusan Pengukuhan Kelompok Ternak
6. Surat Pernyataan Kelompok Ternak
7. Daftar CP/CL
8. Daftar Usulan Kelompok

Demikian Permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan tindak lanjutnya kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS KELOMPOK TERNAK

“POTOUTUSAN”

KETUA SEKERTARIS

RIFAT DJIBRAN SAMIR BILAI

Mengetahui,
KEPALA DESA LAMO

SATRAL SANGKOTA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN PAGIMANA
DESA LAMO

BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK TERNAK

Nomor : ……………………………../2021

Pada hari ini ………. Tanggal ………. Bulan ………….Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di
Kantor Desa Lamo telah dilakukan rapat pembentukan Kelompok Ternak Sapi Desa Lamo Kecamatan
Pagimana Provinsi Sulawesi Tengah Provinsi Sulawesi Tengah, yang dihadiri oleh Pemerintah Desa Lamo
dan Anggota Kelompok Ternak Sapi dengan hasil keputusan sebagai berikut :

1. Kelompak Ternak Sapi dengan nama Kelompok Ternak “ Potoutusan” Desa Lamo Kecamatan
Pagimana Kabupaten Banggai Provinsi Sulawesi Tengah.
2. Jumlah Anggota Kelompok adalah 10 (Sepuluh) orang.
3. Komposisi Pengurus Kelompok Ternak sebagai berikut :
Ketua : RIFAT DJIBRAN
Sekertaris : SAMIR BILAI
Bendahara : MASUD MANULI
4. Kepada Kelompok Ternak “Potoutusan”diwajibkan untuk menjaga ternaknya untuk tidak berkeliaran
di jalan dan pemukiman penduduk.
5. Kelompok Ternak “Potoutusan” wajib untuk mengandangkan hewan ternaknya sesuai peraturan yang
berlaku di Desa Lamo.

Demikian Berita Acara pembentukan Kelompok Ternak ini di buat dengan benar untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamo,….., …………….2021
Mengetahui
KEPALA DESA LAMO SEKRETARIS LURAH
(Notulen)

SATRAL SANGKOTA BUYUNG SUONG

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN PAGIMANA
DESA LAMO

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK TERNAK

“ POTOUTUSAN “

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

KEPALA DESA
1. SATRAL SANGKOTA Desa Jayabakti 1.
LAMO
2. Desa Lamo 2.

3. Desa Lamo 3.

4. Desa Lamo 4.

5. Desa Lamo 5.

6. Desa Lamo 6.

7. Desa Lamo 7.

8. Desa Lamo
8.
9. Salman Alafat,S.Ip Seklur Desa Lamo 9.

10. RIFAT DJIBRAN Ketua Desa Lamo 10.

11 SAMIR BILAI Sekertaris Desa Lamo 11.

12. MASUD MANULI Bendahara Desa Lamo 12.

13. PYUSDIN LABONGKENG Anggota Desa Lamo 13.

14. JAPAR LABANA Anggota Desa Lamo 14.

15. YUSDIN LABONGKENG Anggota Desa Lamo 15.

16. Fajri. Migala Anggota Desa Lamo 16.

17. YUSDIN LABONGKENG Anggota Desa Lamo 17.

18. IGAR LASAPA Anggota Desa Lamo 18.

19. Amrin Sima Anggota Desa Lamo 19.

Lamo, …….,…………………….2021

KEPALA DESA LAMO

SATRAL SANGKOTA
 SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA KELOMPOK
TERNAK “ POTOUTUSAN “

Sektor : Peternakan
Sub-sektor : Peternakan Sapi
Jenis Komoditi : Ternak Sapi Bali
Nama Kelompok : Potoutusan
Kelurahan : Lamo
Kecamatan : Pagimana

No Nama Peternak Jabatan Alamat NIK Tanda Tangan

1. RIFAT DJIBRAN Ketua Lamo ‘7201070102740001 1.

2. SAMIR BILAI Sekertaris Lamo ‘7201072512680001 2.

3. MASUD MANULI Bendahara Lamo ‘7201072812600001 3.

4. PARIS LASAPA Anggota Lamo ‘7201070104770001 4.

5. JAPAR LABANA Anggota Lamo ‘7201071401860003 5.

6. ARIS LASAPA Anggota Lamo ‘7201072209730001 6.

7. AMIR BILAI Anggota Lamo ‘7201070208580004 7.

8. IGAR LASAPA Anggota Lamo ‘7201071010730001 8.

YUSDIN
9. Anggota Lamo ‘7201072508820001 9.
LABONGKENG

10. NAIBUN LASAPA Anggota Lamo ‘7201071206780001 10.

Lamo, ……, ……………2021

KEPALA DESA LAMO

SATRAL SANGKOTA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN PAGIMANA
DESA LAMO

BERITA ACARA PENGUKUHAN KELOMPOK TERNAK

Nomor : ……………………………/2021

Pada hari ini .............. tanggal ………....... Bulan …………….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di Kantor Desa Lamo telah dilakukan Pengukuhan Kelompok Ternak Sapi “Potoutusan” Desa
Lamo Kecamatan Pagimana Provinsi Sulawesi Tengah Provinsi Sulawesi Tengah, yang dihadiri oleh
Pemerintah Desa Lamo, dan Anggota Kelompok Ternak Sapi, dengan mengukuhkan sebagai berikut :

1. Komposisi Pengurus Kelompok Ternak sebagai berikut :

Ketua : RIFAT DJIBRAN

Sekertaris : SAMIR BILAI
Bendahara : MASUD MANULI

2. Jumlah Anggota Kelompok Ternak “Potoutusan” adalah 10 (sepuluh) orang.

Demikian Berita Acara Pengukuhan Kelompok Ternak ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamo, ….., …………… 2021

Mengetahui
KEPALA DESA LAMO SEKRETARIS DESA
(Notulen)

SATRAL SANGKOTA BUYUNG SUONG

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN PAGIMANA
DESA LAMO

BERITA ACARA KLASIFIKASI PENGUKUHAN KELOMPOK TERNAK

Nomor : …………………………./ 2021

Pada hari ini …………. Tanggal …………….Bulan …………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di Kantor Desa Lamo Kecamatan Pagimana Provinsi Sulawesi Tengah telah dilakukan Klasifikasi
keabsahan Kelompok dan Administrasi keanggotaan Kelompok sebagai berikut :

Nama Kelompok : Potoutusan

Sektor : Peternakan

Jenis Komoditi : Ternak Sapi Bali

Alamat : Desa Lamo Kecamatan Pagimana

Tanggal Berdiri : ……, …………….. 2021

Pengurus : 1. Ketua : RIFAT DJIBRAN

2. Sekretaris : SAMIR BILAI

3. Bendahara : MASUD MANULI

Jumlah Anggota : 10 (sepuluh) Orang

Pembina Kelompok : - PPL WKPP Desa Lamo

- KEPALA DESA LAMO

Pendamping Teknis : Koordinator PPL Kec. Pagimana

Berdasarkan hasil penelitian dan verifikasi aktual administrasi dan keanggotaan kelompok maka kelompok
tersebut dapat di kukuhkan sebagai :

KELOMPOK TERNAK PEMULA

(Nilai Prestasi 250)

Kelompok ternak diwajibkan melaksanakan pertemuan bulanan kelompok dan melaporkan semua kegiatan
kelompok dalam bentuk laporan kegiatan kelompok kepada Koordinator BPP Kecamatan setiap 3 bulan
sekali.

Demikian berita acara klasifikasi kelompok ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Lamo
Pada tanggal : ….., …………….2021

KEPALA DESA LAMO

SATRAL SANGKOTA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN PAGIMANA
DESA LAMO

KEPUTUSAN KEPALA DESA LAMO

Nomor : ………………………………/2021

TENTANG

PENGESAHAN DAN PENGUKUHAN KELOMPOK TERNAK SAPI

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan masyarakat melalui

sektor peternakan.
2. Bahwa kesadaran masyarakat akan pentingnya berkelompok dalam
melaksanakan usaha yang telah terbentuk atas kesadaran masyarakat.
3. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran surat keputusan ini
dipandang cakap dan layak untuk dikukuhkan sebagai penguru s dan
anggota kelompok.
4. Bahwa untuk mempermudah pembinaan masyarakat dalam
pengembangan usaha ternak maka dipandang perlu untuk mengukuhkan
kelompok ternak.

1. Undang-undang No. 22 Tahun 2021 Tentang Pembentukan Daerah-

daerah Tingkat II Sulawesi Tengah (Lembaran Negara Tahun 2021 No.
Mengingat : 74 tambahan Lembaran Negara Nomor 1822).
2. Undang-undang nomor 25 Tahun 2021 tentang Perimbangan Keuangan
Daerah dan Pusat.

Hasil Musyawarah Pembentukan Kelompok Ternak “Potoutusan” Tanggal

Empat Januari Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di Kantor Desa Lamo.

Memperhatikan :

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Mengukuhkan Kelompok “Potoutusan” Desa Lamo Kecamatan Pagimana

sebagai Kelompok Ternak.
Kedua : Mengangkat yang namanya terlampir dalam lembaran yang tak terpisahkan
dari keputusan ini sebagai pengurus dan anggota Kelompok Ternak
“Potoutusan”.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lamo
Pada tanggal : ….., …………….2021
KEPALA DESA LAMO

SATRAL SANGKOTA
 KELOMPOK TERNAK “POTOUTUSAN”
DESA LAMO
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Lamo Kecamatan Pagimana

SURAT PERNYATAAN
Nomor: ……………………………./ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIFAT DJIBRAN

Tempat/Tanggal Lhr : Lamo, 01 Februari 1974
NIK : 7201070102740001
Alamat : Desa Lamo Kec. Pagimana
Jabatan : Ketua Kelompok Ternak “Potoutusan”
Desa Lamo Kec. Pagimana Kab. Banggai

Dengan ini menyatakan dengan benar :

1. Kelompok Ternak “Potoutusan” Desa Lamo Kecamatan Pagimana adalah kelompok Ternak yang
telah melakukan aktifitas kelompok dan telah dibina oleh Penyuluh Peternakan Lapangan (PPL)
Wilayah Binaan Desa Lamo Serta mendapatkan Klasifikasi Kelas Kemampuan Kelompok Ternak
dari Koordinator Penyuluh BPP Kercamatan Pagimana.

2. Segala Aktifitas Kelompok Ternak “Potoutusan” Desa Lamo Kecamatan Pagimana baik secara
administrasi maupun keuangan adalah menjadi tanggung jawab sepenuhnya kami tanpa melibatkan
pihak manapun diluar kelompok kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun serta berkekuatan hukum, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamo, ……., …………………. 2021

Yang membuat Pernyataan

Kelompok Ternak “POTOUTUSAN”
Desa Lamo Kecamatan Pagimana
KETUA

RIFAT DJIBRAN
Lampiran : Surat Keputusan Pemerintah Lamo
Nomor : …………………………………../2021
Tanggal : ………………….. 2021
Tentang : Keputusan Pengukuhan Kelompok Ternak “Potoutusan”

DATA KELOMPOK TERNAK

Sektor : PETERNAKAN

Sub-sektor : PETERNAKAN SAPI

Jenis Komiditi : TERNAK SAPI BALI

Nama Kelompok : POTOUTUSAN

Desa : LAMO

Kecamatan : PAGIMANA

Tanggal Pembentukan : 01 FEBRUARI 2021

Ketua : RIFAT DJIBRAN

Sekretaris : SAMIR BILAI

Bendahara : MASUD MANULI

Anggota : 10 (Sepuluh) Orang

Pembinaan Kelompok : - PPL WKPP Desa Lamo

- KEPALA DESA LAMO

Pendamping Teknis : Koord. PPL Kec. Pagimana

Ditetapkan di : Lamo
Pada tanggal : ......., .................. 2021

KEPALA DESA LAMO

SATRAL SANGKOTA
 DAFTAR CP/CL KELOMPOK TERNAK SAPI

Nama Kelompok : POTOUTUSAN

Desa : Lamo
Kecamatan : Pagimana
Kabupaten : Banggai

Luas Lahan
No Nama Peternak Jabatan Alamat
(Ha)
1. RIFAT DJIBRAN Ketua Desa Lamo 1 (Ha)
2. SAMIR BILAI Sekretaris Desa Lamo 1 (Ha)
3. MASUD MANULI Bendahara Desa Lamo 1 (Ha)
4. PARIS LASAPA Anggota Desa Lamo 1 (Ha)
5. JAPAR LABANA Anggota Desa Lamo 1 (Ha)
6. ARIS LASAPA Anggota Desa Lamo 1 (Ha)
7. AMIR BILAI Anggota Desa Lamo 1 (Ha)
8. IGAR LASAPA Anggota Desa Lamo 1 (Ha)
9. YUSDIN LABONGKENG Anggota Desa Lamo 1 (Ha)
10. NAIBUN LASAPA Anggota Desa Lamo 1 (Ha)

Jumlah Total 10 Ha

Lamo, …., …………………..2021

Mengetahui, Ketua Kelompok Ternak

KEPALA DESA LAMO ‘POTOUTUSAN’

SATRAL SANGKOTA RIFAT DJIBRAN

 DAFTAR USULAN KELOMPOK TERNAK “POTOUTUSAN”

NO NAMA TERNAK JENIS KELAMIN JUMLAH

01. Sapi Bali Betina 10 (sepuluh) Ekor

Jumlah Total 10 (sepuluh) Ekor

Lamo, ………………… 2021

Mengetahui:
KEPALA DESA LAMO KETUA KELOMPOK

SATRAL SANGKOTA RIFAT DJIBRAN