PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
BIBIT TERNAK SAPI
“NAMBULAK INDAH”

KELURAHAN PAKOWA
KECAMATAN PAGIMANA
KABUPATEN BANGGAI
PROVINSI SULAWESI TENGAH

TAHUN 2021
 KELOMPOK TERNAK ‘NAMBULAK INDAH’
KELURAHAN PAKOWA
KECAMATAN PAGIMANA

Pakowa, ….., ………….. 2021

Kepada
Nomor : ……………………/2021
Yth. Bupati Banggai
Lampiran : 1 (Satu Berkas) Cq. Kepala Dinas Peternakan
Perihal : Permohonan Bantuan Dan Kesehatan Hewan
Pengadaan Ternak Sapi Kabupaten Banggai
Di –
Luwuk
Dengan hormat,
Dalam rangka memberdayakan kelembagaan Kelompok Ternak sehingga mencapai
Peternak maju dan mandiri perlu kiranya mendapat perhatian, bimbingan serta dukungan dari
Pemerintah Kabupaten Banggai.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dikarenakan keterbatasan modal kelompok ternak
untuk mengembangkan ternak serta ekonomi anggota dalam pemanfaatan sumber daya alam
yang ada, maka kami dari kelompok ternak “Nambulak Indah” Kelurahan pakowa Kecamatan
Pagimana Kabupaten Banggai Provinsi Sulawesi Tengah, Mengajukan Permohonan kepada
Bapak Bupati Banggai kiranya dapat membantu kami untuk memberikan bantuan Pengadaan
Bibit Ternak Sapi.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut:
1. Berita Acara Pembentukan Kelompok Ternak
2. Berita Acara Pengukuhan Kelompok Ternak
3. Daftar Nama Anggota Kelompok Ternak
4. Berita Acara Klasifikasi Kelompok Ternak
5. Surat Keputusan Pengukuhan Kelompok Ternak
6. Surat Pernyataan Kelompok Ternak
7. Daftar CP/CL
8. Daftar Usulan Kelompok
Demikian Permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan tindak lanjutnya kami ucapkan
terima kasih.
PENGURUS KELOMPOK TERNAK
“NAMBULAK INDAH”

KETUA SEKERTARIS

DJARAN MOHA, S.Pd MUH. FACHRI HUSEN, S.PD.MM

Mengetahui,
LURAH PAKOWA

USMIN NDOKE, S.Pd

NIP. 19691230 200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN PAGIMANA
KELURAHAN PAKOWA
BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK TERNAK
Nomor : ……………………………../2021

Pada hari ini ………. Tanggal ………. Bulan ………….Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di Kantor Kelurahan Pakowa telah dilakukan rapat pembentukan Kelompok Ternak
Sapi Kelurahan Pakowa Kecamatan Pagimana Provinsi Sulawesi Tengah Provinsi Sulawesi
Tengah, yang dihadiri oleh Pemerintah Kelurahan Pakowa dan Anggota Kelompok Ternak Sapi
dengan hasil keputusan sebagai berikut :

1. Kelompak Ternak Sapi dengan nama Kelompok Ternak “ Nambulak Indah” Kelurahan
Pakowa Kecamatan Pagimana Kabupaten Banggai Provinsi Sulawesi Tengah.
2. Jumlah Anggota Kelompok adalah 11 ( Sebelas) orang.
3. Komposisi Pengurus Kelompok Ternak sebagai berikut :
Ketua : Djaran Moha, S.Pd
Sekertaris : Muh. Fachri Husen, S.Pd.MM
Bendahara : H. Amin Sinale
4. Kepada Kelompok Ternak “Nambulak Indah”diwajibkan untuk menjaga ternaknya
untuk tidak berkeliaran di jalan dan pemukiman penduduk.
5. Kelompok Ternak “Nambulak Indah” wajib untuk mengandangkan hewan ternaknya
sesuai peraturan yang berlaku di Kelurahan Pakowa.

Demikian Berita Acara pembentukan Kelompok Ternak ini di buat dengan benar untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pakowa,….., …………….2021
Mengetahui
KEPALA KELURAHAN PAKOWA SEKRETARIS LURAH
(Notulen)

USMIN NDOKE., S.Pd SALMAN ALAFAT, S.IP

NIP. 19691230 200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN PAGIMANA
KELURAHAN PAKOWA
DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK TERNAK
“ NAMBULAK INDAH “

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

LURAH
1. USMIN NDOKE., S.Pd Desa Jayabakti 1.
PAKOWA
2. Kelurahan Pakowa 2.
3. Kelurahan Pakowa 3.
4. Kelurahan Pakowa 4.
5. Kelurahan Pakowa 5.
6. Kelurahan Pakowa 6.
7. Kelurahan Pakowa 7.
8. Kelurahan Pakowa 8.
9. Salman Alafat,S.Ip Seklur Kelurahan Pakowa 9.

10. Djaran Moha, S.Pd Ketua Kelurahan Pakowa 10.

11 Muh. Fachri Husen, S.Pd.MM Sekertaris Kelurahan Pakowa 11.

12. H. Amin Sinale Bendahara Kelurahan Pakowa 12.

13. Zainul Maila Anggota Kelurahan Pakowa 13.

14. Safrudin Huslina Anggota Kelurahan Pakowa 14.

15. Ahmad Labolu Anggota Kelurahan Pakowa 15.

16. Fajri. Migala Anggota Kelurahan Pakowa 16.

17. Yarmansyah Ladupu Anggota Kelurahan Pakowa 17.

18. Ikbal Husen Anggota Kelurahan Pakowa 18.

19. Amrin Sima Anggota Kelurahan Pakowa 19.

Pakowa, …….,…………………….2021

LURAH PAKOWA

USMIN NDOKE,S.Pd
NIP. 19691230 200604 1 008
 SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA KELOMPOK
TERNAK “ NAMBULAK INDAH “

Sektor : Peternakan
Sub-sektor : Peternakan Sapi
Jenis Komoditi : Ternak Sapi Bali
Nama Kelompok : Nambulak Indah
Kelurahan : Pakowa
Kecamatan : Pagimana

No Nama Peternak Jabatan Alamat NIK Tanda Tangan

DJARAN MOHA,
1. Ketua PAKOWA ‘590824240179 1.
S.Pd

MUH FACHRI
2. Sekertaris PAKOWA ‘7201041503540001 2.
HUSEN

3. H. AMIN SINALE Bendahara PAKOWA ‘7201071503380001 3.

4. ZAINUL MAILA Anggota PAKOWA ‘7571021304810001 4.

SAFRUDIN
5. Anggota PAKOWA ‘7201072511660001 5.
HUSLINA

6. AHMAD LABOLU Anggota PAKOWA ‘7201073005860001 6.

ABDULAH
7. Anggota PAKOWA ‘7201072210680001 7.
LAADJIM

YARMANSYAH
8. Anggota PAKOWA ‘7201071010740002 8.
LADUPU

9. IKBAL HUSEN Anggota PAKOWA ‘7201040902680002 9.

10. AMRIN SIMA Anggota PAKOWA ‘7201070104860001 10.

11. ARIFIN KAIDA Anggota PAKOWA ‘7201171808590002 11.

Pakowa, ……, ……………2021

LURAH PAKOWA

USMIN NDOKE., S.Pd

NIP. 19691230 200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN PAGIMANA
KELURAHAN PAKOWA
BERITA ACARA PENGUKUHAN KELOMPOK TERNAK
Nomor : ……………………………/2021

Pada hari ini .............. tanggal ………....... Bulan …………….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, bertempat di Kantor Kelurahan Pakowa telah dilakukan Pengukuhan Kelompok Ternak
Sapi “Nambulak Indah” Kelurahan Pakowa Kecamatan Pagimana Provinsi Sulawesi Tengah
Provinsi Sulawesi Tengah, yang dihadiri oleh Pemerintah Kelurahan Pakowa, dan Anggota
Kelompok Ternak Sapi, dengan mengukuhkan sebagai berikut :

1. Komposisi Pengurus Kelompok Ternak sebagai berikut :

Ketua : Djaran Moha.S.Pd

Sekertaris : Muh. Fachri Husen, S.Pd.MM
Bendahara : H. Amin Sinale

2. Jumlah Anggota Kelompok Ternak “Nambulak Indah” adalah 11 (sepuluh) orang.

Demikian Berita Acara Pengukuhan Kelompok Ternak ini dibuat dengan benar untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PAKOWA, ….., …………… 2021

Mengetahui
LURAH PAKOWA SEKRETARIS LURAH
(Notulen)

USMIN NDOKE.,S.Pd SALMAN ALAFAT,S.IP

NIP. 19691230 200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN PAGIMANA
KELURAHAN PAKOWA
BERITA ACARA KLASIFIKASI PENGUKUHAN KELOMPOK TERNAK
Nomor : …………………………./ 2021

Pada hari ini …………. Tanggal …………….Bulan …………… Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, bertempat di Kantor Kelurahan Pakowa Kecamatan Pagimana Provinsi Sulawesi
Tengah telah dilakukan Klasifikasi keabsahan Kelompok dan Administrasi keanggotaan
Kelompok sebagai berikut :

Nama Kelompok : Nambulak Indah

Sektor : Peternakan

Jenis Komoditi : Ternak Sapi Bali

Alamat : Kelurahan Pakowa Kecamatan Pagimana

Tanggal Berdiri : 06 Januari 2021

Pengurus : 1. Ketua : Djaran Moha, S.Pd

2. Sekretaris : Muh. Fachri Husen, S.Pd.MM

3. Bendahara : H. Amin Sinale

Jumlah Anggota : 10 (sepuluh) Orang

Pembina Kelompok : - PPL WKPP Kelurahan Pakowa

- KEPALA KELURAHAN PAKOWA

Pendamping Teknis : Koordinator PPL Kec. Pagimana

Berdasarkan hasil penelitian dan verifikasi aktual administrasi dan keanggotaan kelompok
maka kelompok tersebut dapat di kukuhkan sebagai :

KELOMPOK TERNAK PEMULA

(Nilai Prestasi 250)

Kelompok ternak diwajibkan melaksanakan pertemuan bulanan kelompok dan melaporkan

semua kegiatan kelompok dalam bentuk laporan kegiatan kelompok kepada Koordinator BPP
Kecamatan setiap 3 bulan sekali.

Demikian berita acara klasifikasi kelompok ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : PAKOWA
Pada tanggal : ….., …………….2021

LURAH PAKOWA

USMIN NDOKE., S.Pd

NIP. 19691230 200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN PAGIMANA
KELURAHAN PAKOWA
KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN PAKOWA
Nomor : ………………………………/2021

TENTANG

PENGESAHAN DAN PENGUKUHAN KELOMPOK TERNAK SAPI

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan masyarakat

melalui sektor peternakan.
2. Bahwa kesadaran masyarakat akan pentingnya berkelompok
dalam melaksanakan usaha yang telah terbentuk atas kesadaran
masyarakat.
3. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang cakap dan layak untuk dikukuhkan
sebagai penguru s dan anggota kelompok.
4. Bahwa untuk mempermudah pembinaan masyarakat dalam
pengembangan usaha ternak maka dipandang perlu untuk
mengukuhkan kelompok ternak.
Mengingat :
1. Undang-undang No. 22 Tahun 2021 Tentang Pembentukan
Daerah-daerah Tingkat II Sulawesi Tengah (Lembaran Negara
Tahun 2021 No. 74 tambahan Lembaran Negara Nomor
1822).
2. Undang-undang nomor 25 Tahun 2021 tentang Perimbangan
Keuangan Daerah dan Pusat.
Memperhatikan :
Hasil Musyawarah Pembentukan Kelompok Ternak “Nambulak
Indah” Tanggal Empat Januari Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat di Kantor Kelurahan Pakowa.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Mengukuhkan Kelompok “Nambulak Indah” Kelurahan Pakowa

Kecamatan Pagimana sebagai Kelompok Ternak.
Kedua : Mengangkat yang namanya terlampir dalam lembaran yang tak
terpisahkan dari keputusan ini sebagai pengurus dan anggota
Kelompok Ternak “Nambulak Indah”.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PAKOWA
Pada tanggal : ….., …………….2021

LURAH PAKOWA

USMIN NDOKE., S.Pd

NIP. 19691230 200604 1 008
 KELOMPOK TERNAK “NAMBULAK INDAH”
KELURAHAN PAKOWA
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Kelurahan Pakowa Kecamatan Pagimana

SURAT PERNYATAAN
Nomor: ……………………………./ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DJARAN MOHA, S.Pd

Tempat/Tanggal Lhr : PAKOWA, 03 Agustus 1959
N I K/ SIM : 590824240179
Alamat : Kelurahan Pakowa Kec. Pagimana
Jabatan : Ketua Kelompok Ternak “Nambulak Indah”
Kelurahan Pakowa Kec. Pagimana Kab. Banggai

Dengan ini menyatakan dengan benar :

1. Kelompok Ternak “Nambulak Indah” Kelurahan Pakowa Kecamatan Pagimana adalah

kelompok Ternak yang telah melakukan aktifitas kelompok dan telah dibina oleh
Penyuluh Peternakan Lapangan (PPL) Wilayah Binaan Kelurahan Pakowa Serta
mendapatkan Klasifikasi Kelas Kemampuan Kelompok Ternak dari Koordinator
Penyuluh BPP Kercamatan Pagimana.

2. Segala Aktifitas Kelompok Ternak “Nambulak Indah” Kelurahan Pakowa Kecamatan

Pagimana baik secara administrasi maupun keuangan adalah menjadi tanggung jawab
sepenuhnya kami tanpa melibatkan pihak manapun diluar kelompok kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dan penuh kesadaran tanpa paksaan
dari pihak manapun serta berkekuatan hukum, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PAKOWA, 20 Januari 2021

Yang membuat Pernyataan

Kelompok Ternak “NAMBULAK INDAH”
Kelurahan Pakowa Kecamatan Pagimana
KETUA

DJARAN MOHA, S.Pd

Lampiran : Surat Keputusan Pemerintah PAKOWA
Nomor : …………………………………../2021
Tanggal : ………………….. 2021
Tentang : Keputusan Pengukuhan Kelompok Ternak “NAMBULAK INDAH”

DATA KELOMPOK TERNAK

Sektor : PETERNAKAN

Sub-sektor : PETERNAKAN SAPI

Jenis Komiditi : TERNAK SAPI BALI

Nama Kelompok : NAMBULAK INDAH

Desa : PAKOWA

Kecamatan : PAGIMANA

Tanggal Pembentukan : 06 Januari 2021

Ketua : DJARAN MOHA, S.Pd

Sekretaris : MUH. FACHRI HUSEN, S.PD.MM

Bendahara : H. AMIN SINALE

Anggota : 11 ( Sebelas ) Orang

Pembinaan Kelompok : - PPL WKPP Kelurahan Pakowa

- KEPALA KELURAHAN PAKOWA

Pendamping Teknis : Koord. PPL Kec. Pagimana

Ditetapkan di : PAKOWA
Pada tanggal : 20 Januari 2021

LURAH PAKOWA

USMIN NDOKE., S.Pd

NIP. 19691230 200604 1 008

DAFTAR CP/CL KELOMPOK TERNAK SAPI

Nama Kelompok : NAMBULAK INDAH
Desa : PAKOWA
Kecamatan : Pagimana
Kabupaten : Banggai

Luas Lahan
No Nama Peternak Jabatan Alamat
(Ha)
1. Djaran Moha, S.Pd Ketua Kelurahan Pakowa 1 (Ha)
2. Muh. Fachri Husen, S.Pd.MM Sekretaris Kelurahan Pakowa 1 (Ha)
3. H. Amin Sinale Bendahara Kelurahan Pakowa 1 (Ha)
4. Zainul Maila Anggota Kelurahan Pakowa 1 (Ha)
5. Safrudin Huslina Anggota Kelurahan Pakowa 1 (Ha)
6. Ahmad Labolu Anggota Kelurahan Pakowa 1 (Ha)
7. Abdulah Laadjim Anggota Kelurahan Pakowa 1 (Ha)
8. Yarmansyah Ladupu Anggota Kelurahan Pakowa 1 (Ha)
9. Ikbal Husen Anggota Kelurahan Pakowa 1 (Ha)
10. Amrin Sima Anggota Kelurahan Pakowa 1 (Ha)
11. Arifin Kaidi Anggota Kelurahan Pakowa 1 (Ha)

Jumlah Total 11 Ha

PAKOWA, …., ……….2021

Mengetahui, Ketua Kelompok Ternak

LURAH PAKOWA ‘NAMBULAK INDAH’

USMIN NDOKE., S.Pd

NIP. 19691230 200604 1 008 DJARAN MOHA, S.Pd
 DAFTAR USULAN KELOMPOK TERNAK “NAMBULAK INDAH”

NO NAMA TERNAK JENIS KELAMIN JUMLAH

01. Sapi Bali Betina 11 (sepuluh) Ekor

Jumlah Total 10 (sepuluh) Ekor

PAKOWA, …..., ………………… 2021

Mengetahui:
LURAH PAKOWA KETUA KELOMPOK

USMIN NDOKE., S.Pd DJARAN MOHA, S.Pd

NIP. 19691230 200604 1 008