PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PENGADAAN PERANGKAT GAMELAN

SANGGAR TARI
“WIDYA KENCANA”
DESA NONGKODONO KECAMATAN KAUMAN
KABUPATEN PONOROGO
 SANGGAR TARI
“ WIDYA KENCANA ”
DESA NONGKODONO KECAMATAN KAUMAN KABUPATEN
PONOROGO
Sekretariat : Jalan Sidomulyo No. 20
NONGKODONO

Ponorogo, 15 Januari 2018

Nomor : 01/ST.WK/I/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. BupatiPonorogo

Lampiran : 1 ( Satu) Berkas di

Perihal : Permohonan Bantuan Dana PONOROGO

Assalamu’alaikumWr.Wb.
Denganhormat,
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan
limpahan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita.
Seni Karawitan merupakan kesenian tradisional yang akan selalu eksis
tumbuh dan berkembang manakala ada kepedulian dari seniman-seniman dan
dukungan dari semua pihak.
Seiring upaya melestarikan dan terus memberikan inovasi seni Tari, kami
Seni Tari “WIDYA KENCANA“ sepakat mengajukan permohonan dana Sebesar
Rp.150.000.000,- (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ) untuk pembelian 1( Satu ) Set
Gamelan, Rencana Anggaran Biaya Terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat terkabulkan.
Atasperhatiannya disampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikumWr.Wb.
Kepala Desa Nongodono Ketua Sanggar Tari
Kecamatan Kauman “WIDYA KENCANA”

JEMADI SOELAN

Mengetahui,
Camat Kauman

Drs. JOKO WASKITO, M. Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19680506 198809 1 001

SANGGAR TARI
“ WIDYA KENCANA ”
 DESA NONGKODO KECAMATAN KAUMAN KABUPATEN PONOROGO
Sekretariat : Jalan Sidomulyo No. 20
NONGKODONO

PROPOSAL
PENGADAAN PERANGKAT GAMELAN KARAWITAN

A. LatarBelakang
Seni Karawitan adalah sebuah kesenian tradisional.Kesenian ini tumbuh dan berkembang
pesat baik di Kabupaten Ponorogo maupun di luar Kabupaten Ponorogo.
Seniman-seniman telah berupaya dengan sekuat tenaga mempertahankan eksistensi Seni
Karawitan agar tetap eksis ditengah menjamurnya kesenian-kesenian lain terutama yang berasal
dari mancanegara.
Di desa-desa wilayah Kabupaten Ponorogo seniman-seniman tidak kalah gigihnya
berupaya mempertahankan kelompok/group paguyu panya, walau dengan kemampuan swadaya
yang terbatas, termasuk Sanggar Tari “WIDYA KENCANA” Desa Nongkodono Kecamatan
Kauman Kabupaten Ponorogo.
Kami sadar bahwa upaya mempertahankan eksistensi gamelan tidak murah, dibutuhkan
biaya yang besar dan waktu yang terus menerus. Namun kami sepakat bulat untuk
mempertahankan Paguyupan Seni Karawitan ini agar eksis terpelihara, terbina dengan baik,
lestari selalu tumbuh dan berkembang dimasyarakat.
B. MaksuddanTujuan
Kami bertujuan ikut ngleluri kesenian tradisional karawitan yang adiluhung, dengan
adanya bantuan dana yang diharapkan nanti bisa dipergunakan untuk pengadaan perangkat
gamelan karawitan, yang saat ini kami belum punyai untuk berlatih dan pentas, diharapkan juga
bisa sebagai wadah untuk persatuan dan kekompakan masyarakat Desa Nongkodono.
C. SusunanPengurus
Terlampir.
D. DOMISILI
Domisili Kegiatan Tersebut berada di RT 002 RW 002 Dukuh Krajan Desa Nongkodono,
Kecamatan Kauman, Kabupaten Ponorogo.
E. BENTUK KEGIATAN
Kesenian Sanggar Tari Desa Nongkodono
F. Rincian Kebutuhan Anggaran/Rencana Anggaran Biaya
Terlampir.
G. JADWAL PELAKSANAAN
Pelaksanaan Kegiatan akan dilaksanakan setelah dana diterima
H. Penutup
Demikian proposal permohonan bantuan keuangan desa ini kami buat untuk dapat
dijadikan bahan pertimbangan Bapak, besar harapan kami permohonan ini dikabulkan,
akhirnya kami ucapkan terimakasih.

Ponorogo, 15 Januari 2018

Kepala Desa Nongkodono Ketua Sanggar Tari
Kecamatan Kauman “WIDYA KENCANA”

JEMADI SOELAN

SANGGAR TARI
“ WIDYA KENCANA ”
DESA NONGKODONO KECAMATAN KAUMAN KABUPATEN PONOROGO
 Sekretariat : Jalan Sidomulyo No. 20
NONGKODONO

SUSUNAN PENGURUS
SANGGAR TARI “WIDYA KENCANA”
DESA NONGKODONO KECAMATAN KAUMAN KABUPATEN PONOROGO

1. PELINDUNG : J E M A D I ( Kepala Desa Nongkodono )

2. PENASEHAT : SUPRIANTO
3. KETUA : SOELAN
4. SEKRETARIS : RENALDI MAHARDIKA
5. BENDAHARA : LENY RHOSIDHA
6. SEKSI-SEKSI
a. Seksi Umum : SUPENO
b. Seksi Humas : JEMONO
AGUNG WIDODO

c. Seksi Perlengkapan : FAJAR

d. Seksi Tari : LENY IMAWATI

DIAN
ERSYANA OKTIKA ROCHMAN
TITI
e. Anggota
1. 2. LUNA
3. HEPPY
4. MARTHA
5. ERLYNDA
6. ACI
7. ALYSA
8. SITANIA
9. ERNI
10. FAHRI
11. FEBBY
12. FATMA
13. CITRA
14. GALANG
15. DWI
16. ALYA
Ketua Sekretaris

SOELAN RENALDI MAHARDIKA

Mengetahui,
Kepala Desa Nongkodono

JEMADI
SURAT PERNTAYAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPJTM)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :JEMADI
Nomor KTP : 3502120506660002
 Alamat : RT 003 RW 002 Dukuh Krajan Desa Nongkodono
Kecamatan Kauman Kabupaten Ponorogo
Jabatan : Kepala Desa Nongkodono
Bertindak untuk dan atas nama : Sanggar Tari “WIDYA KENCANA”
Desa Nongkodono Kecamatan Kauman Kabupaten Ponorogo

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menggunakan Dana Bantuan Keuangan ini
sesuai dengan usulan proposal dan Surat Keputusan Bupati Ponorogo Nomor :
188.45/2746/405.13/2016. Tanggal 5 Oktober 2016. Dan dana Bantuan kepala Desa untuk
Pelestarian dan Pengembangan Seni Budaya Daerah Tahun Anggaran 2016 yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, dan Perundang-Undangan yang berlaku serta akan
bertanggung jawab untuk terhadap penggunaan dana bantuan keuangan tersebut.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan

sehingga menimbulkan kerugian daerah maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan

bertanggungjawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 15 Januari 2017

Kepala Desa Nongkodono
Kecamatan Kauman

JEMADI
 SANGGAR TARI
“ WIDYA KENCANA ”
DESA NONGKODONO KECAMATAN KAUMAN KABUPATEN PONOROGO
Sekretariat : Jalan Sidomulyo No. 20
NONGKODONO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENERIMAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
UNTUK PELESTARIAN DAN PENGEMBANGAN SENI BUDAYA DAERAH
KABUPATEN PONOROGO TAHUN ANGGARAN 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOELAN
No. Identitas KTP : 3502120606560002
Alamat : RT 002 RW 001 Dukuh Candi Desa Nongkodono
Kecamatan Kauman Kabupaten Ponorogo
Jabatan : Ketua Sanggar Tari “WIDYA KENCANA”
Bertindak untuk dan atas nama : Sanggar Tari “WIDYA KENCANA” Desa
Nongkodono Kecamatan Kauman Kabupaten
Ponorogo

Dengan ini menyatakan bahawa saya sebagai penerima bantuan, Dana Bantuan
Kepada Desa untuk Pelestarian dan Pengembangan Seni Budaya Daerah Kabupaten Ponorogo ke
Desa Nongkodono (Sanggar Tari “WIDYA KENCANA”) Kecamatan Kauman Kabupaten
Ponorogo, Tahun Anggaran 2018 telah menggunakan dana bantuan tersebut sesuai dengan
Keputusan Bupati Ponorogo Nomor : 188.45/2746/405.13/2016 Tanggal 5 Oktober 2016.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 15 Januari 2018

Mengetahui, Penerima
Kepala Desa Nongkodono Sanggar Tari “WIDYA KENCANA”
Kecamatan Kauman Ketua

JEMADI SOELAN
 SANGGAR TARI
“ WIDYA KENCANA ”
DESA NONGKODONO KECAMATAN KAUMAN KABUPATEN PONOROGO
Sekretariat : Jalan Sidomulyo No. 20
NONGKODONO

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOELAN
No. Identitas KTP : 3502120606560002
Alamat : RT 002 RW 001 Dukuh Candi Desa Nongkodono
Kecamatan Kauman Kabupaten Ponorogo
Jabatan : Ketua Sanggar Tari “WIDYA KENCANA”
Bertindak untuk dan atas nama : Sanggar Tari “WIDYA KENCANA” Desa
Nongkodono Kecamatan Kauman Kabupaten
Ponorogo

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Kepada Desa Untuk
Pelestarian dan Pengembangan Seni Budaya Daerah Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2018,
dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan pada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui dan indikasi
Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN). Dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari
Dana Bantuan Kepada Desa untuk Pelestarian dan Pengembangan Seni Budaya Daerah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2018.
3. Akan menggunakan dan mempertanggung jawabkan dana bantuan ini sesuai Surat
Keputusan Bupati Nomor : 188.45/2746/405.13/2016. Tanggal 5 Oktober 2016
4. Menyelesaikan semua pertanggungjawaban (SPJ) penggunaan dana bantuan tersebut dalam
waktu 1 (satu) minggu setelah dana bantuan diterima.
5. Apabaila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Ponorogo, 15 Januari 2018

Penerima
Saggar Tari “WIDYA KENCANA”
Ketua

SOELAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN KAUMAN
DESA NONGKODONO
JALAN SIDOMULYO NO. 20
NONGKODONO
Kode Pos 63461

KEPUTUSAN KEPALA DESA NONGKODONO

KECAMATAN KAUMAN KABUPATEN PONOROGO
NOMOR 5 TAHUN 2015

TENTANG

PEMBENTUKAN ORGANISASI SANGGAR TARI

“WIDYA KENCANA“
DESA NONGKODONO KECAMATAN KAUMAN KABUPATEN PONOROGO
TAHUN 2015

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA NONGKODONO

Menimbang : a. bahwa program pembinaan warga melalui organisasi perlu

diintensifkan secara terpadu dan berkesinambungan;
b. bahwa telah terjadi berbagai perubahan terhadap kesenian
Karawitan sehingga kesenian ini menjadi sebuah wujud
tampilan kesenian yang menarik dan memiliki nilai senitinggi
maka untuk lebih meningkatkan daya saing dan pembinaan
yang berkelanjutan di Desa Nongkodono Kecamatan Kauman
Kabupaten Ponorogo dibentuknya Sanggar Tari “WIDYA
KENCANA”;
c. bahwa sehubungan dengan maksud pada huruf b konsideran
ini dipandang perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Desa Nongkodono;
Mengingat : a. Undang-UndangNomor :52 Tahun 2009 tentang
Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan;
b. Undang-undangNomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-
undang Nomor 12 tahun 2008;
c. Peraturan Pemerintah Nomor 76 tahun 2001 tentang
Pedoman Umum Pengaturan mengenai Desa;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang Desa;
e. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah;

Memperhatikan : Hasil musyawarah Pembentukan Sanggar Tari “ WIDYA

KENCANA “;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Organisasi Sanggar Tari “WIDYA KENCANA” di
Desa Nongkodono Kecamatan Kauman Kabupaten Ponorogo.

KEDUA : Organisasi Sanggar Tari “WIDYA KENCANA” sebagaimana

pada Diktum Pertama dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Nongkodono
Padatanggal : 11 Januari 2015
KEPALA DESA NONGKODONO

JEMADI
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Nongkodono
Nomor : 5 TAHUN 2015
Tanggal : 11 januari 2015

SUSUNAN PENGURUS
SANGGAR TARI “WIDYA KENCANA”

7. PELINDUNG : J E M A D I ( Kepala Desa Nongkodono )

8. PENASEHAT : SUPRIANTO
9. KETUA : SOELAN
10. SEKRETARIS : RENALDI MAHARDIKA
11. BENDAHARA : LENY RHOSIDHA
12. SEKSI-SEKSI
f. Seksi Umum : SUPENO
g. Seksi Humas : JEMONO
AGUNG WIDODO

h. Seksi Perlengkapan : FAJAR

i. Seksi Tari : LENY IMAWATI

DIAN
ERSYANA OKTIKA ROCHMAN
TITI
j. Anggota
1. LUNA
2. HEPPY
3. MARTHA
4. ERLYNDA
5. ACI
6. ALYSA
7. SITANIA
8. ERNI
9. FAHRI
10. FEBBY
11. FATMA
12. CITRA
13. GALANG
14. DWI
15. ALYA

Kepala Desa Nongkodono

JEMADI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :SOELAN
No. Identitas KTP : 3502120606560002
Alamat : RT 002 RW 001 Dukuh Candi Desa Nongkodono
Kecamatan Kauman Kabupaten Ponorogo
Jabatan : Ketua Sanggar Tari “WIDYA KENCANA”
Bertindak untuk dan atas nama : Sanggar Tari “WIDYA KENCANA” Desa
Nongkodono Kecamatan Kauman Kabupaten
Ponorogo

Dalam rangka pemberian dana bantuan dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo ke Desa
Nongkodono Kecamatan Kauman Kabupaten Ponorogo, dengan ini saya menyatakan bahwa dalam
kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan
yang berlaku.

Ponorogo, 15 Januari 2018

Mengetahui, Ketua
Kepala Desa Nongkodono Sanggar Tari “WIDYA KENCANA”

JEMADI SOELAN