BERITA ACARA PENYERAHAN

PEKERJAAN ...................................................................
Nomor :...../PKA/...../ ........

Pada hari ini .............. Tanggal ................. Bulan .............. Tahun Dua
Ribu .................... pada Pukul .......... WIB bertempat di ......................, kami yang
bertanda tangan dibawah ini telah melaksanakan serah terima hasil kegiatan pengadaan
melalui Swakelola/Penyedia, sebagai berikut:

I. Nama : ........................................................
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Anggaran Bidang ......................
Alamat : ........................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : ........................................................

Jabatan : Kepala Desa ......................
Alamat : ........................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil kegiatan dari Pengadaan berupa

.........(nama kegiatan)........ melalui Swakelola/Penyedia, dengan rincian
sebagai beikut:

Harga Nama
No Jenis Barang/Jasa Volume Satuan Satuan Jumlah
Penyedia
(Rp) Harga
(Rp)

Jumlah

(......................................................................................................................rupiah )

dalam keadaan baik kepada PIHAK KEDUA dan melakukan pengarsipan dokumen
p engadaan yang telah dilaksanakan.

PIHAK KEDUA telah menerima hasil kegiatan Pengadaan berupa

.................... dalam keadaan baik dari PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA PELAKSANA

KEGIATAN ANGGARAN BIDANG
KEPALA DESA (NAMA DESA) .......................................
DESA (NAMA DESA)

................................
............................................