BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / PEKERJAAN

Nomor : ................................

Pada hari ini ..................... tanggal ..................... bulan .....................

tahun ....................., sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa .....................
Nomor : ..................... tanggal ..................... tentang Pembentukan Tim Pengelola
Kegiatan Desa ................. Kecamatan Bantarsari Tahun Anggaran 2018, dengan ini
kami Tim Pengelola Kegiatan menyatakan telah menyerahkan barang / pekerjaan
kepada Kepala Desa melalui Panitia Penerima Hasil Pekerjaan dan Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan telah menerima barang / pekerjaan ..................................,
berupa :
NO NAMA BARANG VOLUME TANDA KETERANGAN
BARANG
1 Batu belah 90 m3 V V= Baik

2 Pasir pasang 70 m3 V X= Kurang /

tidak baik
3 Portland Cemen 100 zak V

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENYERAHKAN MELALUI

TIM PENGELOLA KEGIATAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
KETUA,
1. Nama .............................. 1.
Jabatan Ketua ...............................
2. Nama .............................. 2.
Jabatan Sekretaris ...............................
3. Nama .............................. 3.
....................................... Jabatan Anggota ...............................

Diterima oleh ::
Kepala Desa .......................
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelola Keuangan Desa

.................................