SURAT PERMOHONAN GANTI FOTO / TANDA TANGAN

PADA KTP-el

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK :

Nama :

Tempat / Tgl Lahir :

Status :

Alamat :

No HP :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan ganti tanda foto dan tanda tangan pada
Direktorat Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kementrian Dalam Negeri melalui Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Cilacap.

Alasan Penggantian Foto dan Tanda tangan, sebagai berikut :

......................................................................................................................................................

Demikian surat permohonan ini dan di ajukan atas kehendak sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun, selama proses pengajuan penghapusan saya siap menyerahkan KTP-el asli serta
siap menerima segala resiko yang ditimbulkan dari perubahan data tersebut.

Cilacap, 2021

Materai 10000

..................................................