SURAT PERMOHONAN AKTA KUTIPAN KEDUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap :

NIK :

Alamat Rumah :

Hub dengan Ybs. :

Menyatakan bahwa penulisan pada akta kelahiran No......................................

Tanggal ........................ Atas Nama ..................................................... yang diterbitkan oleh
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota..........................................., untuk dapat
menerbitkan Akta Kutipan Kedua.

Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang diperlukan dan Surat Keterangan
Kehilangan dari Kepolisian.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat kekeliruan, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan perundangan-undangan yang berlaku.

Tangerang Selatan, 2022

Yang Membuat Permohonan

materai 10.000

(.....................................)