SURAT PERNYATAAN WAJIB PAJAK

BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN /ATAU BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................................
Usia : .....................................................................................................................
Agama : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................

SELAKU AHLI WARIS DAN wajib pajak BPHTB (Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan).

Menyatakan dibawah sumpah atas agama saya :

“DEMI TUHAN, SAYA BERSUMPAH DENGAN SEJUJURNYA SERTA SADAR BAHWA SUMPAH SERTA
PERNYATAAN SAYA INI AKAN DIPERTANGGUNG JAWABKAN DI AKHIRAT KELAK, DENGAN INI
MENYATAKAN TENTANG DATA ;

Lokasi Objek Pajak : jalan

RT/RW :
Kecamatan : Kelurahan :
NOP PBB : 13.71. Kota/Kab : Padang
Jenis Perolehan : Warisan
Nilai Pasar (pada saat memperoleh hak) Rp.

Apabila dalam proses pemeriksaan / penelitian lebih lanjut, ternyata ditemukan fakta / bukti
baru yang menyatakan bahwa pernyataan saya salah dan atau ditemukan data / bukti baru yang
menyebabkan kekurangan pajak BPHTB yang harus dibayar, maka saya siap diberikan sanksi
administrasi / hokum sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku, baik itu peraturan
perpajakan (UU Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah beserta
peraturan perundangan yang mengikutinya) maupun peraturan hukum (KUHP dan KUHAP)
karena terkategori melakukan kejahatan perpajakan yang dinilai merugikan Negara.
Pernyataan ini bersifat mengikat sekaligus menjadi alat bukti sah dalam persidangan dan
penyelesaian sengketa hukum, dan sadar surat pernyataan ini dapat disampaikan kepada
auditor maupun aparat penegak hukum.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari terjadi
permasalahan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Padang, 2022
Yang menyatakan
Wajib Pajak

Materai 10000

( ) ( ) ( )( )
 FORMULIR PENYAMPAIAN SSPD BPHTB

Lampiran : 1 (satu) set

Hal : SSPD BPHTB Untuk diteliti

Yth. Badan Pendapatan Daerah Kota Padang

Jalan Prof. M. Yamin Nomor 70 Padang

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ........................................................................................................
NPWP : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Desa/Kelurahan : ........................................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................................
Kabupaten/Kota : ........................................................................................................
No. Telepon : ........................................................................................................
Selaku Ahli Waris.

Bersama ini disampaikan SSPD BPHTB untuk diteliti atas perolehan hak atas tanah / bangunan
sebagai berikut :
NOP : 13.71.
Alamat : jalan
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Padang.

Terlampir dokumen sebagai berikut :

1) SSPD BPHTB
2) Foto Copy SPPT PBB tahun berjalan
3) Foto Copy Pelunasan PBB 5 (lima) tahun terakhir / print out PBB Asli
4) Foto Copy Bukti peralihan / AJB, HIbah, APHB
5) Foto copy sertifikat
6) Foto Copy KTP/KK
7) Foto Copy SSP PPh atau SKB PPh Final
8) Surat Pernyataan bermaterai
9) Surat Kuasa Wajib Pajak Jika dikuasakan
10) Foto Copy Identitas Kuasa Wajib Pajak

Padang, 2022
Wajib Pajak

( ) ( ) ( )( )
 SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Untuk selanjutnya disebut

juga ;------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------- PEMBERI KUASA------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut juga ;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------PENERIMA KUASA ------------------------------------------------
------------------------------------------------------------KHUSUS---------------------------------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa guna Mewakili pemberi kuasa untuk
Penyampaian SSPD BPHTB atas :
NOP : 13.71
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Padang.
Untuk itu yang diberi kuasa berwenang menghadap ke Kepala Kantor Dipenda Kota Padang
ataupun kepada petugas atau pegawai yang ditugaskan oleh Kantor Dipenda Kota Padang
tersebut, menandatangani blangko-blangko yang berhubungan dengan semua urusan yang
berhubungan dengan Kantor Dipenda Kota Padang, serta mengambil kembali hasil verifikasi
tersebut serta melakukan segala tindakan yang diperlukan dan diharuskan sedemikian rupa
sehingga urusan tersebut selesai dengan semestinya.

Demikianlah kuasa ini saya berikan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat digunakan seperlunya.

Padang, 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10000

( ) ( ) ( )(
)