SURAT KUASA PEMBAYARAN KLAIM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai Ahli Waris dari Pemegang Polis
dengan Data sebagai berikut :

Nama Lengkap : ...............................................................................................................

NIK : ...............................................................................................................

Nomor Polis : ...............................................................................................................

Alamat Lengkap : ...............................................................................................................

Sehubungan dengan Pengajuan Klaim Polis tersebut untuk Tertanggung Atas Nama
…………..................., dengan ini memberikan Kuasa agar Pembayaran Klaim dapat
dilakukan dan di Transfer ke Rekening Tertanggung dengan data dibawah ini :

Nama Lengkap : WITARSA WINATA,

BA Nomor Rekening: 1342191155
Nama Bank : Bank BCA Cabang Cirebon

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., ......, ..............2022

Yang Memberikan Kuasa, Penerima Kuasa,

MATERAI 10.000

(........................................) (WITARSA WINATA, BA)