SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

SELEKSI SDM PROGRAM KELUARGA HARAPAN

TAHUN 2022

Pada hari ini ……………….tanggal ……. bulan ……….. tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

NIK :

Alamat Sesuai KTP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Data administrasi pendaftaran yang telah saya input adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari atas data tersebut di atas mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Kabupaten/Kota, ..... Desember 2022

(Materai 10.000)

Nama .....................................................