SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI BANTUAN STIMULAN RTLH PB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan:

1. Tidak sanggup untuk mengadakan swadaya baik berupa tenaga/material guna menunjang kelancaran
bantuan stimulan RTLH Pembangunan Baru.
2. Tidak memiliki lahan/tanah untuk dibangunnya RTLH Pembangunan Rumah Baru.
3. Alasan lain
berupa........................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan pengunduran diri ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan.

Bantul , 2022
Yang Menyatakan

( ………………………………………………………….. )