SURAT PERNYATAAN

PENERIMAAN BANTUAN PEMERINTAH BAGI PELAKU USAHA MIKRO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*
NIK : ...............................................................................................
Alamat Sesuai KTP : ...............................................................................................
Nomor Rekening : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1) Saya adalah benar sebagai nasabah aktif PT Permodalan Nasional Madani (Persero)
dan saat ini tidak sedang menerima kredit atau pinjaman KUR dan/ataukredit atau
pinjaman perbankan lainnya.
2) Adalah benar saya memiliki dan mengelola usaha kreatif yang saat ini tengah
terdampak akibat Virus Corona (Covid 19).
3) Saya bukan merupakan Aparatur Sipil Negara, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota, Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai BUMN atau Pegawai BUMD.
4) Saya tidak dikenakan pungutan apapun dan memberikan apapun kepada karyawan PT
Permodalan Nasional Madani (Persero) untuk mendapatkan bantuan pemerintah bagi
pelaku usaha mikro (BPOM) sebagaimana dimaksud dalam Surat Pernyataan ini.
5) Saya mengijinkan kepada PT Permodalan Nasional Madani (Persero) untuk
mendapatkan informasi terkait rekening penerimaan BPOM saya.

Seluruh isi pernyataan yang saya buat sebagaimana tertuang dalam surat pernyataan ini
adalah benar adanya dan telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. Apabila kemudian hari
terdapat pernyataan saya yang tidak terbukti kebenarannya maka saya bersedia bertanggung
jawab sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta membebaskan PT Permodalan Nasional
Madani (Persero) dari tuntutan dan/atau gugatan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya berikan dan ditandatangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

..................., ............................... 2021

Yang Menyatakan

........................................