vvv

CALON PENERIMA BANTUAN PENGUATAN MODAL UMKM

KOTA METRO TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : ............................................................................................................
NIK : ............................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ............................................................................................................
............................................................................................................
Nomor HP Aktif : ............................................................................................................
Jenis Usaha : ............................................................................................................

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab dan menjamin atas kebenaran data yang saya
berikan bahwasanya ;
a. Bahwa benar saya merupakan masyarakat Kota Metro;
b. Bahwa benar usaha saya masih aktif/ berjalan;
c. Bahwa benar saya tidak menerima bantuan sejenis dari Pemerintah (PKH, BLT, BPNT
dan lainnya)
d. Bahwa benar saya bukan PNS (Pegawai Negeri Sipil), TNI, POLRI, Pegawai BUMN dan
BUMD;
e. Bahwa benar hanya saya dalam satu KK (Kartu Keluarga) yang mengajukan data sebagai
calon penerima bantuan dana penguatan modal UMKM Kota Metro Tahun 2022.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administrasi maupun pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, ………………………
Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)