Nama : ……………………………………………………………….. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun Pekerjaan/Jabatan Alamat :…………………………………………………………………. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban TPS ………: Kampung….. Kecamatan….. Kabupaten Way Kanan.
1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum; dan
2. Mampu melaksanakan tugas dengan baik;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS tersebut.