SURAT PERNYATAAN

PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM

TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ……..……………………/………
Tahun
Pekerjaan/Jabatan :
…………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas
KetertibanTPS Kabupaten Sukabumi :
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota; dan
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS
Kabupaten Sukabumi.

……………, 31 Januari
2024
Yang membuat
pernyataan,
 Materai
Rp 10.000,-

(……………………………)