Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

SEKRETARIAT PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………… …………………………/………………. Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………..…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..…

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon sekretaris/staf Sekretariat PPS
Kabupaten Dairi Kecamatan …………………………, Desa/Kelurahan.............................. :
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum Tahun 2024;
2. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
3. sehat secara rohani; dan
4. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPS Kabupaten Dairi

…………………………………. Januari 2023.


Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000

(……………………………)

Anda mungkin juga menyukai