Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

No……………………………..

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….………………………

Alamat : …………………………………………………………….………

No Hp : ………………………………………………………………….…

Orang tua dari :

Nama : ……………………………………………………………….……

Prodi : ……………………………………………………………….……

Semester : ……………………………………………………………….……

Dengan ini Mengizinkan/Tidak mengizinkan, putera/I Saya untuk mengikuti


pelaksanaan Praktikum yang dilaksanakan di Lingkungan Kampus IMDS,dan akan
mematuhi protocol COVID-19 yang diterapkan dilingkungan IMDS.

Demikian pernyataan ini kami buat, dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

…………………………, ……………2020

Pembuat pernyataan

10000

(…………………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai