No……………………………..
Nama : …………………………………………….………………………
Alamat : …………………………………………………………….………
No Hp : ………………………………………………………………….…
Nama : ……………………………………………………………….……
Prodi : ……………………………………………………………….……
Semester : ……………………………………………………………….……
Demikian pernyataan ini kami buat, dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
…………………………, ……………2020
Pembuat pernyataan
10000
(…………………………………………….)