Lampiran:

CONTOH SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………………

Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………

Alamat ………………………………………………………………………
:
………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Nomor Telp./Handphone ………………………………………………………………………

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Sehat Jasmani, Rohani, dan Bebas Narkoba.
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum/tidak sedang menjalani proses hukum pidana.
3. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat sebagai pegawai atau karyawan pada
perusahaan/instansi mana pun.
4. Bersedia menjalani masa ikatan kerja waktu tertentu.
5. Bersedia bekerja dengan shift.
6. Tidak phobia ketinggian
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah perusahaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Perusahaan, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………,……………………………….2022

MATERAI

10000

(Pelamar)