SURAT PERMOHONAN PINDAH JURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………..
Nama Orang Tua : ……………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………..

Dengan ini kami bermaksud dengan sebenar-benarnya untuk mengajukan permohonan pindah
jurusan. Dari jurusan........................yang telah direkomendasikan oleh pesantren ke
jurusan......................dikarenakan......................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas kehendak saya sendiri
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan saya siap menerima segala konsekuensi apapun di
kemudian hari atas pilihan saya tersebut.

……………… , ………………………….

Mengetahui, Pemohon

Wali Santri

(.........................................) (...........................................)