PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN
Nama : ………………………………………........................
NIK : ......................................................................
Alamat Lengkap………………………………………………………......................
:
Email ………………………………………………………....................
:
Dengan ini saya calon penerima dana bantuan Tenaga Kerja Mandiri Lanjuta
n sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup melaksanakan serta bertanggungj
awab atas program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan senilai
Rp15.000.000,- (lima belas juta rupiah) dibuktikan dengan laporan
pengembangan usaha dan laporan keuangan pembelanjaan sesuai dengan ket
entuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan pro
gram bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana ya
ng telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada pa
ksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Materai
10.000
..........................................