Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN DAN

PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN

Pada hari ini............. tanggal............... bulan......................... tahun


.................... bertempat di Desa ......................... Kecamatan ......................... Ka
b/Kota ......................... Provinsi ......................... yang bertanda tangan di bawah
ini:

Nama : ………………………………………........................

NIK : ......................................................................

Tempat dan Tanggal : ……………………………………….......................


Lahir

Alamat Lengkap………………………………………………………......................
:

Alamat Usaha ……………………………………………………….....................


:

Nomor Telp & HP


……………………………………………………….....................
:

Email ………………………………………………………....................
:

Dengan ini saya calon penerima dana bantuan Tenaga Kerja Mandiri Lanjuta
n sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup melaksanakan serta bertanggungj
awab atas program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan senilai
Rp15.000.000,- (lima belas juta rupiah) dibuktikan dengan laporan
pengembangan usaha dan laporan keuangan pembelanjaan sesuai dengan ket
entuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan pro
gram bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana ya
ng telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada pa
ksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

...................... ,............... 2023

Calon Penerima Dana Bantuan

Materai
10.000

..........................................

Anda mungkin juga menyukai