SURAT PENUNJUKAN PIC

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama PIC : ..............................................................

Nama FKTP :..............................................................

Alamat :..............................................................

:..............................................................

No. Tlp/Hp :..............................................................

Email :..............................................................

Dengan ini menyatakan nama yang ditunjuk di atas menjadi penanggung jawab
dalam program pelaksanaan kegiatan yang berkaitan dengan JKN (Jaminan Kesehatan
Nasional).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

............,......................2020
Yang Membuat Pernyataan

(_____________________)