FORMAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA/PENGURUS

PARTAI POLITIK/TERILBAT POLITIK PRAKTIS

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK/
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

menjadi Anggota/Pengurus Partai Politik/Terlibat Politik Praktis.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko yang
diakibatkan olehnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………, …..………………… 2022

Yang Membuat
Pernyataan

(………………………………………….)

Keterangan:
diisi dengan huruf cetak/balok