SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK/

TERLIBAT POLITIK PRAKTIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD IZZUDIN AFIF
NIK : 3525040503910001
Alamat : Forest Cerme y-32 Cerme - Gresik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

menjadi Anggota / Pengurus Partai Politik/ Terlibat Politik Praktis.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko yang
diakibatkan olehnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Gresik, 28 Maret 2023

Yang Membuat
Pernyataan

(………………………………………….)

Keterangan:
diisi dengan huruf cetak/balok