PANITIA PERINGATAN HARI SANTRI 2021

ANSOR IPNU FUTSAL CUP II

PAC GP ANSOR & IPNU KECAMATAN CERME
Sekretariat : Kantor MWC NU CERME 61171 Contact : 081330177740

Nomor : 002 / Pan-HSN/PAC-04/X/2021

Lampiran : 1
Perihal : PERMOHONAN IZIN TEMPAT

Kepada Yth,
Yayasan YPI Darussalam Cerme
Di,-
Tempat

Assalamu’alaikumWr. Wb.
Salam silaturrahim semoga rahmat dan hidayah Allah senantiasa menyertai disetiap
langkah kita sehingga tetap berjuang dan mengabdikan diri pada masyarakat.
Sehubungan dengan diadakannya Kegiatan Bersama ANSOR IPNU CUP II PAC GP
ANSOR & IPNU CERME tahun 2021 dengan tema “ Respect Fairplay And Unity” yang
akan dilaksanakan besok Pada :
Tanggal : 16,17 dan 20 Oktober 2021
Pukul : 13.00 WIB s.d selesai
Tempat : Lapangan Futsal YPI Darussalam
Cerme Gresik
Maka kami mohon kepada Bapak Ketua Yayasan untuk mengijinkan kami menggunakan
Lapangan Futsal YPI Darussalam Cerme Lor Cerme Gresik untuk melaksanakan
kegiatan tersebut serta menggunakan fasilitas yang ada.
Demikian, permohonan kami atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak
terimakasih.
WallahulMuwaffiqIlaaaqwamithThariq
WassalamualaikumWr. Wb.

Cerme, 6 Oktober 2021

Ketua Panitia Sekretaris

dr. AHMAD IZZUDIN AFIF AMIRUL MUKMININ

Mengetahui,

Ketua PAC GP Ansor Cerme Ketua PAC IPNU Cerme

INDRA PERMANA, S.Pd TULUS WAHYUDI

 PANITIA PERINGATAN HARI SANTRI 2021
ANSOR IPNU FUTSAL CUP II
PAC GP ANSOR & IPNU KECAMATAN CERME
Sekretariat : Kantor MWC NU CERME 61171 Contact : 081330177740

Nomor : 002 / Pan-HSN/PAC-04/X/2021

Lampiran : -
Perihal : PERMOHONAN IZIN TEMPAT

Kepada Yth,
Kepala SMP YPI Darussalam Cerme
Di,-
Tempat

Assalamu’alaikumWr. Wb.
Salam silaturrahim semoga rahmat dan hidayah Allah senantiasa menyertai disetiap
langkah kita sehingga tetap berjuang dan mengabdikan diri pada masyarakat.
Sehubungan dengan diadakannya Kegiatan Bersama ANSOR IPNU CUP II PAC GP
ANSOR & IPNU CERME tahun 2021 dengan tema “ Respect Fairplay And Unity” yang
akan dilaksanakan besok Pada :
Tanggal : 16,17 dan 20 Oktober 2021
Pukul : 13.00 WIB s.d selesai
Tempat : Lapangan Futsal YPI Darussalam
Cerme Gresik
Maka kami mohon kepada Bapak Kepala SMP YPI Darussalam Cerme untuk
mengijinkan kami menggunakan halaman Lapangan SMP YPI Darussalam Cerme
untuk sebagai tempat parkir kegiatan tersebut.
Demikian, permohonan kami atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak
terimakasih.
WallahulMuwaffiqIlaaaqwamithThariq
WassalamualaikumWr. Wb.

Cerme, 6 Oktober 2021

Ketua Panitia Sekretaris

dr. AHMAD IZZUDIN AFIF AMIRUL MUKMININ

Mengetahui,

Ketua PAC GP Ansor Cerme Ketua PAC IPNU Cerme

INDRA PERMANA, S.Pd TULUS WAHYUDI

 PANITIA PERINGATAN HARI SANTRI 2021
ANSOR IPNU FUTSAL CUP II
PAC GP ANSOR & IPNU KECAMATAN CERME
Sekretariat : Kantor MWC NU CERME 61171 Contact : 081330177740

Nomor : 002 / Pan-HSN/PAC-04/X/2021

Lampiran : -
Perihal : PERMOHONAN IZIN TEMPAT

Kepada Yth,
Kepala SMK 1 YPI Darussalam Cerme
Di,-
Tempat

Assalamu’alaikumWr. Wb.
Salam silaturrahim semoga rahmat dan hidayah Allah senantiasa menyertai disetiap
langkah kita sehingga tetap berjuang dan mengabdikan diri pada masyarakat.
Sehubungan dengan diadakannya Kegiatan Bersama ANSOR IPNU CUP II PAC GP
ANSOR & IPNU CERME tahun 2021 dengan tema “ Respect Fairplay And Unity” yang
akan dilaksanakan besok Pada :
Tanggal : 16,17 dan 20 Oktober 2021
Pukul : 13.00 WIB s.d selesai
Tempat : Lapangan Futsal YPI Darussalam
Cerme Gresik
Maka kami mohon kepada Bapak Kepala SMK 1 YPI Darussalam Cerme untuk
mengijinkan kami menggunakan halaman Lapangan SMK 1 YPI Darussalam Cerme
untuk sebagai tempat parkir kegiatan tersebut.
Demikian, permohonan kami atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak
terimakasih
WallahulMuwaffiqIlaaaqwamithThariq
WassalamualaikumWr. Wb.

Cerme, 6 Oktober 2021

Ketua Panitia Sekretaris

dr. AHMAD IZZUDIN AFIF AMIRUL MUKMININ

Mengetahui,

Ketua PAC GP Ansor Cerme Ketua PAC IPNU Cerme

INDRA PERMANA, S.Pd TULUS WAHYUDI

 PANITIA PERINGATAN HARI SANTRI 2021
ANSOR IPNU FUTSAL CUP II
PAC GP ANSOR & IPNU KECAMATAN CERME
Sekretariat : Kantor MWC NU CERME 61171 Contact : 081330177740

Nomor : 002 / Pan-HSN/PAC-04/X/2021

Lampiran : -
Perihal : PERMOHONAN IZIN TEMPAT

Kepada Yth,
Kepala SMK 2 YPI Darussalam Cerme
Di,-
Tempat

Assalamu’alaikumWr. Wb.
Salam silaturrahim semoga rahmat dan hidayah Allah senantiasa menyertai disetiap
langkah kita sehingga tetap berjuang dan mengabdikan diri pada masyarakat.
Sehubungan dengan diadakannya Kegiatan Bersama ANSOR IPNU CUP II PAC GP
ANSOR & IPNU CERME tahun 2021 dengan tema “ Respect Fairplay And Unity” yang
akan dilaksanakan besok Pada :
Tanggal : 16,17 dan 20 Oktober 2021
Pukul : 13.00 WIB s.d selesai
Tempat : Lapangan Futsal YPI Darussalam
Cerme Gresik
Maka kami mohon kepada Bapak Kepala SMK 2 YPI Darussalam Cerme untuk
mengijinkan kami menggunakan ruangan kelas sebelah barat bawah SMK 2 YPI
Darussalam Cerme sebagai ruang ganti pemain dan wasit kegiatan tersebut.
Demikian, permohonan kami atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak
terimakasih.
WallahulMuwaffiqIlaaaqwamithThariq
WassalamualaikumWr. Wb.

Cerme, 6 Oktober 2021

Ketua Panitia Sekretaris

dr. AHMAD IZZUDIN AFIF AMIRUL MUKMININ

Mengetahui,

Ketua PAC GP Ansor Cerme Ketua PAC IPNU Cerme

INDRA PERMANA, S.Pd TULUS WAHYUDI

 PANITIA PERINGATAN HARI SANTRI 2021
ANSOR IPNU FUTSAL CUP II
PAC GP ANSOR & IPNU KECAMATAN CERME
Sekretariat : Kantor MWC NU CERME 61171 Contact : 081330177740

Nomor : 002 / Pan-HSN/PAC-04/X/2021

Lampiran : -
Perihal : PEMBERITAHUAN KEGIATAN

Kepada Yth,
Kapolsek Cerme
Di,-
Tempat

Assalamu’alaikumWr. Wb.
Salam silaturrahim semoga rahmat dan hidayah Allah senantiasa menyertai disetiap
langkah kita sehingga tetap berjuang dan mengabdikan diri pada masyarakat.
Sehubungan dengan diadakannya Kegiatan Bersama ANSOR IPNU CUP II PAC GP
ANSOR & IPNU CERME tahun 2021 dengan tema “ Respect Fairplay And Unity” yang
akan dilaksanakan besok Pada :
Tanggal : 16,17 dan 20 Oktober 2021
Pukul : 13.00 WIB s.d selesai
Tempat : Lapangan Futsal YPI Darussalam
Cerme Gresik
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan banyak terimakasih.
WallahulMuwaffiqIlaaaqwamithThariq
WassalamualaikumWr. Wb.

Cerme, 6 Oktober 2021

Ketua Panitia Sekretaris

dr. AHMAD IZZUDIN AFIF AMIRUL MUKMININ

Mengetahui,

Ketua PAC GP Ansor Cerme Ketua PAC IPNU Cerme

INDRA PERMANA, S.Pd TULUS WAHYUDI

 PANITIA PERINGATAN HARI SANTRI 2021
ANSOR IPNU FUTSAL CUP II
PAC GP ANSOR & IPNU KECAMATAN CERME
Sekretariat : Kantor MWC NU CERME 61171 Contact : 081330177740

Lampiran Pengajuan Peminjaman Tempat, Alat dan Ruangan

Cek list dan Cek list dan

No. Daftar Jadwal dan keterangan keterangan keterangan saat
peminjaman
saat pengembalian
peminjaman
1. Lapangan Sabtu, 16 Oktober 15.00 wib – selesai
Futsal Minggu, 17 Oktober 15.00 - selesai
Rabu, 20 Oktober 15.00 – selesai
Ket : untuk pertandingan Futsal

2. Ruang Tamu Sabtu, 16 Oktober 14.00 – 17.00

Yayasan Ket : Untuk ruang istirahat dan makan
tamu undangan (Bupati, ketua DPRD,
dll)

3. Ruang kelas Ex Sabtu, 16 Oktober 15.00 wib – selesai

Alfamart Minggu, 17 Oktober 15.00 - selesai
Rabu, 20 Oktober 15.00 – selesai
Ket : untuk ruang ganti pemain dan wasit
Futsal

4. Toilet Sabtu, 16 Oktober 15.00 wib – selesai

Minggu, 17 Oktober 15.00 - selesai
Rabu, 20 Oktober 15.00 – selesai
Ket : untuk MCK pemain dan penonton

5. Seluruh ruang Tidak kami gunakan

lantai 2 Akses tangga akan kami jaga dan tutupi agar
penonton tidak naik

6. Halaman SMK Sabtu, 16 Oktober 15.00 wib – selesai

YPI Darussalam Minggu, 17 Oktober 15.00 - selesai
1 Rabu, 20 Oktober 15.00 – selesai
Ket : untuk tempat parkir motor dan
mobil

7. Halaman SMP Sabtu, 16 Oktober 15.00 wib – selesai

YPI Darussalam Minggu, 17 Oktober 15.00 - selesai
1 Rabu, 20 Oktober 15.00 – selesai
Ket : untuk tempat parkir motor dan
mobil

8. Kursi dan meja SMK 2 : kursi 5 buah meja 5 buah

Ket : untuk pencatatan isnpektur
pertandingan, ticketing masuk

SMK 1 : kursi 2 buah meja 2 buah

Ket : untuk pencatatan ticketing parkir

SMP 1 : kursi 2 Buah Meja 2 Buah

Ket : untuk pencatatan ticketing parkir
 PANITIA PERINGATAN HARI SANTRI 2021
ANSOR IPNU FUTSAL CUP II
PAC GP ANSOR & IPNU KECAMATAN CERME
Sekretariat : Kantor MWC NU CERME 61171 Contact : 081330177740

RUNDOWN ACARA ANSOR IPNU FUTSAL CUP II

Tanggal waktu Acara Penanggung Jawab

Sabtu, 14.00 – 14.30 Briefing Panitia dr. Izzudin Afif
16 14.30 – 15.00 Penyambutan Tamu Undangan Sdr. Indra Permana
Oktober ( Bupati, Ketua DPRD )
2021 15.00 – 15.10 Pembukaan MC : Sdr. Fajar Alif
15.10 – 15.40 Sambutan ketua panitia (5’)
Sambutan ketua Ansor PAC Cerme (5’)
Sambutan Ketua DPRD Gresik Bpk. H. Much. Abdul
Qodir, S.Pd
Sambutan Bupati Gresik Bpk. H. Fandi Ahmad Yani, SE
15.40 – 16.00 Fun Game Futsal Tamu Undangan vs Panitia Ansor
16.00 – 16.30 Kick off pertama tim 1 vs tim 2 Sdr. Joko
16.30 – 17.00 Tim 3 vs Tim 4
17.00 – 17.30 Tim 5 vs Tim 6
17.30 – 18.00 Ishoma
18.00 – 18.30 Tim 7 vs Tim 8
18.30 – 19.00 Tim 9 vs Tim 10
19.00 – 19.30 Tim 11 vs Tim 12
19.30 – 20.00 Tim 13 vs Tim 14
20.00 – 20. 30 Tim 15 vs Tim 16
20.30 – 21.00 Tim 17 vs Tim 18
21.00 – 21.30 Tim 19 vs Tim 20
21.30 – 22.00 Tim 21 vs Tim 22

Minggu, 14.30 – 15.00 Tim 23 vs Tim 24

17 15.00 – 15.30 Tim 25 vs Tim 26
Oktober 15.30 – 16.00 Tim 27 vs Tim 28
2021 16.00 – 16.30 Tim 29 vs Tim 30
16.30 – 17.00 Tim 31 vs Tim 32
17.00 – 18.00 Ishoma
18.00 – 18.30 16 besar
18.30 – 19.00 16 besar
19.00 – 19.30 16 besar
19.30 – 20.00 16 besar
20.00 – 20.30 16 besar
20.30 – 21.00 16 besar
21.00 – 21.30 16 besar
21.30 – 22.00 16 besar

Rabu, 15.00 – 15.30 8 besar

20 15.30 – 16.00 8 besar
Oktober 16.00 – 16.30 8 besar
2021 16.30 – 17.00 8 besar
17.00 – 18.00 Ishoma
18.00 – 18.30 Semifinal
18.30 – 19.00 Semifinal
19.00 – 20.00 FINAL
20.00 – 21.00 Ceremony