SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
J enis Kelamin : …………………………………………………………………….

Tempat, Tgl Lahir/ Usia : ………………………………………………………/………Tahun

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bukan merupakan

pengurus dan/atau anggota Partai Politik maupun nama saya telah dicantum oleh Partai
Politik ………….. Kabupaten Siak tanpa izin dan sepengetahuan dari saya.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko yang
diakibatkan olehnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………, …..………………… 2023

Yang Membuat
Pernyataan

(………………………………………….)