Surat Pernyataan Bukan PNS, PPPK dan Pekerja Kontrak

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan PNS/ PPPK/

pekerja kontrak lainnya yang sudah dibayar dengan sistem kontrak APBN dan
memiliki waktu bersamaan dengan pelaksanaan Pengolahan Data ST2023.

Apabila di kemudian hari terbukti melanggar pernyataan di atas saya bersedia

mengembalikan honor yang telah saya terima dan bersedia menanggung segala
konsekuensi hukum yang terjadi atas pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………..…… 2023

Yang Menyatakan

(Materai Rp. 10.000)

……………………………..