SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………………

Alamat sesuai KTP : ……………………………………………………………….

………………………………………………………………..

Alamat Sesuai Domisili : …………………………………………………..,,,,,,,,,,,,,,,

……………………………………………………………….

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa saya saat ini bekerja di luar

domisili KTP saya pada sektor nonformal.

Saya akan menggunakan hak memilih saya pada Pemilihan Umum 14

Februari 2024 sesuai domisili saya di Kecamatan Kramat, Desa Dinuk, TPS
......... Kabupaten Tegal Provinsi Jawa Tengah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai dokumen pendukung untuk

mengajukan pindah memilih pada Pemilu Tahun 2024.

Dinuk, ....... Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

10.000

(............................................)