Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat lengkap :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran
dan bertanggung jawab.
Gunungkidul, 2023
Yang menyatakan,
Materai
10.000
(……………………………….)