SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Orang tua / Wali dari :

Nama : ………………………………………………………………..

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………………..

Nomor Induk : ………………………………………………………………

Kelas / Jurusan :................................................................................................

Alamat Rumah :……………………………………………………………… .

Dengan ini kami menyatakan untuk mencabut anak kami siswa dari SMK Negeri 1

Gegerbitung dengan alasan : Keinginan Siswa yang bersangkutan / Permintaan Orang

Tua, pada saat membuat pernyataan ini saya dalam kondisi sadar dengan tidak ada paksaan

dari pihak manapun

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Gegerbitung, Mei 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000,-

----------------------------------