SURAT PERNYATAAN KEASLIAN / KEABSAHAN DOKUMEN / DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................
Nama Ibu Kandung : ..............................................................................
NIM : ..............................................................................
NO KTP : ..............................................................................
Tempat/tgl lahir : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Program Studi : ..............................................................................
Universitas : ..............................................................................
Fakultas : ..............................................................................
Semester : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala Data dan Dokumen yang terdapat dalam permohonan beasiswa umum berprestasi yang
saya ajukan kepada Tim Verifikasi Data Beasiswa Umum Berprestasi Kabupaten Siak Tahun
2023 ini adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari terdapat data dan atau dokumen yang saya berikan adalah tidak
benar, saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang diberikan serta dituntut di muka
pengadilan dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Siak.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
disaksikan dan diketahui oleh Orang Tua / wali dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………… , Oktober 2023

Diketahui oleh Orang Tua/Wali Hormat Saya,

Meterai 10.000,-