SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA

Saya yang bertandatangan dibawah ini  :

Nama : ………………………………………………………………
NIK  : ………………………………………………………………
Tempat/ tanggal lahir  : …………………………………………………………………...
Alamat KTP : …………………………………………………………………...
Tempat tinggal sekarang : .............................................................................................................................

Menyatakan bahwa data pada akta kelahiran : 

Nomor akta  : ……………………………………………………………... 
NIK  : ……………………………………………………………... 
Nama  : ……………………………………………………………...
Jenis Kelamin / Anak ke  : ……………………………………………………………...........
Tempat /tanggal lahir  : …………………………………………………………….......... 
Nama ayah  : ……………………………………………………………... 
Nama ibu  : ……………………………………………………………...

Adalah SALAH, dan yang BENAR adalah

NIK  : ……………………………………………………………... 
Nama  : ……………………………………………………………...
Jenis Kelamin / Anak ke  : ……………………………………………………………...........
Tempat /tanggal lahir  : ……………………………………………………………........... 

Nama ayah  : ……………………………………………………………... 

Nama ibu  : ……………………………………………………………...

Data tersebut menyesuaikan dengan (tidak untuk dipilih) :

a. Ijazah  b. Surat nikah c. KK d. KTP
e. Data dukung lainnya…………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini
menjadi tidak sah.

Sindangmulya,
2023
Saya yang Menyatakan

(  ) 

NIK……………………………

Saksi I

(  )

NIK………………………………………….

Saksi II

(  )
  
NIK………………………………………...