SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor NIK : ……………………………………………….……………………………………………….

Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………….……………………………………………….
Nama : ……………………………………………….……………………………………………….
Tempat tgl lahir : ……………………………………………….……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….……………………………………………….

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa anak saya :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Tempat tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………

Adalah anak kandung saya di luar nikah (sampai saya melahirkan, saya belum pernah
melaksanakan dan mencatatkan perkawinan saya secara resmi di KUA atau Kantor Catatan
Sipil) .

Isi Surat Pernyataan ini diluar tanggung jawab Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Sidoarjo .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
mengurus Akta Kelahiran anak saya tersebut diatas. Apabila dikemudian hari pernyataan saya
ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

Sidoarjo , ………………………………………..
Pembuat Pernyataan

Materai 6000

………………………………………….
SAKSI I :
(……………………….…………………………….)

SAKSI II :
(……………….………….………..……………….)

Mengetahui :
KEPALA DESA ………………………………..

____________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor NIK : ……………………………………………….……………………………………………….

Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………….……………………………………………….
Nama : ……………………………………………….……………………………………………….
Tempat tgl lahir : ……………………………………………….……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….……………………………………………….

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Tempat tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………

Adalah anak kandung di luar nikah (sampai dengan ibu saya melahirkan, belum pernah
melaksanakan dan mencatatkan perkawinannya secara resmi di Kantor Urusan Agama atau
Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) .

Isi Surat Pernyataan ini diluar tanggung jawab Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sidoarjo .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab untuk mengurus Akta Kelahiran saya tersebut diatas. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini
menjadi tidak sah.

Sidoarjo , 2019
Pembuat Pernyataan

Materai 6000

………………………………………….
SAKSI I :
(……………………….…………………………….)

SAKSI II :
(……………….………….………..……………….)

Mengetahui :
KEPALA DESA ………………………………..

____________________________