SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Nomor KTP : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
: ..........................................................................................
Telp/HP : ..........................................................................................
Orang Tua dari : ..........................................................................................
Asal Sekolah : ..........................................................................................
Sekolah Tujuan : .........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data-data yang diisi dan diberikan kepada Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru
(PPDB) sebagai persyaratan pendaftaran adalah BENAR.
2. Anak kami tersebut tidak terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian
barang-barang yang termasuk golongan narkoba.

Apabila data yang kami sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan data, maka
secara sepihak panitia dapat menggugurkan anak kami sebagai peserta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia memper-
tanggungjawabkannya sesuai dengan mekanisme peraturan perundangan dan hukum
yang berlaku.

.........................., ..................... 2020

Orang Tua Siswa/Wali,

Materai
6.000

...........................................