SURAT PERNYATAAN WARISAN SUDAH TERBAGI ATAU

TIDAK MENINGGALKAN WARISAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................
NIK : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Hubungan : ......................................................................
Keluarga

Sebagai salah satu ahli waris dari/dan, sehubungan dengan permohonan penghapusan NPWP Wajib
Pajak (pewaris) :
Nama : ......................................................................
NPWP : ......................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
□ Wajib Pajak (pewaris) meninggal dunia dan harta warisan telah habis dibagikan kepada masing-
masing ahli waris, yaitu :
1. ...................................................................... NIK : ......................................................................
2. ...................................................................... NIK : ......................................................................
3. ...................................................................... NIK : ......................................................................
4. ...................................................................... NIK : ......................................................................
5. ...................................................................... NIK : ......................................................................
□ Wajib Pajak (pewaris) meninggal dunia dan tidak meninggalkan warisan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai persyaratan untuk mengajukan permohonan
penghapusan NPWP bagi Wajib Pajak Orang Pribadi yang telah meninggal dunia. Saya bersedia
menghadapi tuntutan hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku jika dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar.

Surabaya, ...................................

Materai
6000

...................................................