PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PULUNGAN No. 552
Jalan Perintis II No. 34 B Telepon (031) 8912440 Email : sdnegeripulungan@gmail.com
KECAMATAN SEDATI Kode Pos 61253
NSS : 101050218018 N P S N : 20501447

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN USBN SD/MI

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini SENIN Tanggal Dua Puluh Dua Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas telah
di laksanakan serah terima Dokumen Naskah USBN Bahasa Indonesia jenjang SD/MI Tahun
Pelajaran 2018/2019, bertempat di Korwil Dikdud Kec Sedati antara:
Nama : SITI HAMIDAH, S.Pd.M.Pd.
NIP : 19670605 198702 2 001
Jabatan : Koordinator Wilayah Kecamatan Sedati
Alamat : Jl Rajawali No 12 Betro Sedati
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ABD. RAHMAN ANWARI, S.Ag. MM

NIP : 19600106 198308 1 003
Jabatan : PLt. Kepala SD Negeri Pulungan
Alamat : JL. Perintis II No. 34B Pulungan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, Dokumen Naskah USBN Bahasa
Indonesia Jenjang SD/MI Tahun Pelajaran 2018/2019 yaitu Naskah Soal dan LJK USBN Bahasa
Indonesia telah di periksa dan di teliti, maka PIHAK KEDUA menerima Naskah Soal dan
Lembar Jawaban USBN Bahasa Indonesia Tahun Pelajaran 2018/2019 dalam keadaan baik dan
lengkap dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah Dokumen Perangkat USBN

Bahasa Indonesia
NO Nama Sekolah Bidang Studi
SOAL LJK
@20 @10/15 @20 @10/15
SDN Pulungan Bahasa Indonesia 1 1 1 1
JUMLAH 1 1 1 1

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menerima Yang menyerahkan

ABD. RAHMAN ANWARI, S.Ag. MM SITI HAMIDAH, S.Pd.M.Pd

NIP. 19600106 198308 1 003 NIP. 19670605 198702 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PULUNGAN No. 552
Jalan Perintis II No. 34 B Telepon (031) 8912440 Email : sdnegeripulungan@gmail.com
KECAMATAN SEDATI Kode Pos 61253
NSS : 101050218018 N P S N : 20501447

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN USBN SD/MI

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini SELASA Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
telah di laksanakan serah terima Dokumen Naskah USBN Matematika jenjang SD/MI Tahun
Pelajaran 2018/2019, bertempat di Korwil Dikdud Kec Sedati antara:
Nama : SITI HAMIDAH, S.Pd.M.Pd.
NIP : 19670605 198702 2 001
Jabatan : Koordinator Wilayah Kecamatan Sedati
Alamat : Jl Rajawali No 12 Betro Sedati
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ABD. RAHMAN ANWARI, S.Ag. MM

NIP : 19600106 198308 1 003
Jabatan : PLt. Kepala SD Negeri Pulungan
Alamat : JL. Perintis II No. 34B Pulungan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, Dokumen Naskah USBN

Matematika Jenjang SD/MI Tahun Pelajaran 2018/2019 yaitu Naskah Soal dan LJK USBN
Matematika telah di periksa dan di teliti, maka PIHAK KEDUA menerima Naskah Soal dan
Lembar Jawaban USBN Matematika Tahun Pelajaran 2018/2019 dalam keadaan baik dan
lengkap dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah Dokumen Perangkat USBN

Bahasa Indonesia
NO Nama Sekolah Bidang Studi
SOAL LJK
@20 @10/15 @20 @10/15
SDN Pulungan MATEMATIKA 1 1 1 1
JUMLAH 1 1 1 1

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menerima Yang menyerahkan

ABD. RAHMAN ANWARI, S.Ag. MM SITI HAMIDAH, S.Pd.M.Pd

NIP. 19600106 198308 1 003 NIP. 19670605 198702 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PULUNGAN No. 552
Jalan Perintis II No. 34 B Telepon (031) 8912440 Email : sdnegeripulungan@gmail.com
KECAMATAN SEDATI Kode Pos 61253
NSS : 101050218018 N P S N : 20501447

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN USBN SD/MI

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini RABU Tanggal Dua Puluh Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
telah di laksanakan serah terima Dokumen Naskah USBN Ilmu Pengetahuan Alam jenjang
SD/MI Tahun Pelajaran 2018/2019, bertempat di Korwil Dikdud Kec Sedati antara:
Nama : SITI HAMIDAH, S.Pd.M.Pd.
NIP : 19670605 198702 2 001
Jabatan : Koordinator Wilayah Kecamatan Sedati
Alamat : Jl Rajawali No 12 Betro Sedati
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ABD. RAHMAN ANWARI, S.Ag. MM

NIP : 19600106 198308 1 003
Jabatan : PLt. Kepala SD Negeri Pulungan
Alamat : JL. Perintis II No. 34B Pulungan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, Dokumen Naskah USBN Ilmu
Pengetahuan Alam Jenjang SD/MI Tahun Pelajaran 2018/2019 yaitu Naskah Soal dan LJK
USBN Ilmu Pengetahuan Alam telah di periksa dan di teliti, maka PIHAK KEDUA menerima
Naskah Soal dan Lembar Jawaban USBN Ilmu Pengetahuan Alam Tahun Pelajaran 2018/2019
dalam keadaan baik dan lengkap dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah Dokumen Perangkat USBN

Bahasa Indonesia
NO Nama Sekolah Bidang Studi
SOAL LJK
@10/1
@20 @20 @10/15
5
IPA 1 1 1 1
JUMLAH 1 1 1 1

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menerima Yang menyerahkan

ABD. RAHMAN ANWARI, S.Ag. MM SITI HAMIDAH, S.Pd.M.Pd

NIP. 19600106 198308 1 003 NIP. 19670605 198702 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PULUNGAN No. 552
Jalan Perintis II No. 34 B Telepon (031) 8912440 Email : sdnegeripulungan@gmail.com
KECAMATAN SEDATI Kode Pos 61253
NSS : 101050218018 N P S N : 20501447

BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG

BOSDA / BOSREG TAHUN 2019

Pada hari ini ……..…….… Tanggal …………………………….. Bulan …………….. Tahun

Dua Ribu Sembilan Belas, bertempat di SDN Pulungan Kec. Sedati antara :
Nama : Taryono, S.Pd, MM.
NIP : 19630515 199403 1 006
Jabatan : Kepala SDN Pulungan Kecamatan Sedati
Alamat : Jl. Perintis II No. 34 B Pulungan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa pihak ke satu telah menyerahkan uang BOSDA/BOSREG sebesar
Rp.………………… (……………………..………………………………………………………)
dari Bulan ………….. sampai Bulan ………… kepada pihak ke dua dan pihak ke dua telah
menerima dari pihak ke satu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara serah terima uang BOSDA/BOSREG ini kami buat dengan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

TARYONO, S.Pd, MM. …………………………………

NIP. 19630515 199403 1 006 NIP. …………………………....