BERITA ACARA

SERAH TERIMA BERKAS SOAL

UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini, Kamis tanggal dua tiga bulan Mei tahun dua ribu delapan belas, pukul
07.15 WIB, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Sudaryati, S.Pd.SD.
NIP : 19660122 198604 2 001
Jabatan : Panitia Penyelenggara Latihan Ujian Sekolah Daerah
Unit Kerja : SD Negeri Jatiroto
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Suwarna, S.Pd.Jas.
NIP : 19660603 198804 1 001
Jabatan : Pengawas Ujian Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Purwosari
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan Berkas Soal USBN tahun pelajaran 2017/2018 dan
dokumen-dokumen lainnya kepada PIHAK KEDUA, berupa 1 sampul sekolah untuk
mata ujian Bahasa Inddonesia yang berisi :
a. Lembar Berita Acara Penyelenggaraan = 3 lembar
b. Lembar Daftar Hadir Peserta (L-1) = 3 lembar
c. Lembar Rekapitulasi Daftar Peserta (L-2) = 2 lembar
d. Lembar Daftar Peserta Tidak Hadir (L-3) = - lembar

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya serta
ditandatangani oleh kedua pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Suwarna, S.Pd.Jas. Sudaryati, S.Pd.SD.

NIP 19690104 200312 2 004 NIP 19660122 198604 2 001

Saksi-saksi :

1. Tanda tangan : 2. Tanda tangan :

Nama : Munanti, S.Pd.SD. Nama : Bambang Setiawan, S.Pd.SD

NIP : 19710122 200604 2 002 NIP : 19830924 200501 1 002
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA BERKAS SOAL
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN AJARAN 2017/2018

Pada hari ini, Jum’at tanggal empat bulan Mei tahun dua ribu delapan belas, pukul
07.15 WIB, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Sudaryati, S.Pd.SD.
NIP : 19660122 198604 2 001
Jabatan : Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Jatiroto
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Suwarna, S.Pd.Jas.
NIP : 19660603 198804 1 001
Jabatan : Pengawas Ujian Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Purwosari
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan Berkas Soal USBN tahun pelajaran 2017/2018 dan
dokumen-dokumen lainnya kepada PIHAK KEDUA, berupa 1 sampul sekolah untuk
mata ujian Matematika yang berisi :
a. Lembar Berita Acara Penyelenggaraan = 3 lembar
b. Lembar Daftar Hadir Peserta (L-1) = 3 lembar
c. Lembar Rekapitulasi Daftar Peserta (L-2) = 2 lembar
d. Lembar Daftar Peserta Tidak Hadir (L-3) = - lembar

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya serta
ditandatangani oleh kedua pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Munanti, S.Pd.SD Sudaryati, S.Pd.SD.

NIP 19710122 200604 2 002 NIP 19660122 198604 2 001

Saksi-saksi :

1. Tanda tangan : 2. Tanda tangan :

Nama : Suwarna, S.Pd.Jas. Nama :. Bambang Setiawan, S.Pd.SD

NIP : 19690104 200312 2 004 NIP : 19830924 200501 1 002
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA BERKAS SOAL
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini, Sabtu tanggal lima bulan Mei tahun dua ribu delapan belas, pukul
07.15 WIB, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Sudaryati, S.Pd.SD.
NIP : 19660122 198604 2 001
Jabatan : Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Jatiroto
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Suwarna, S.Pd.Jas.
NIP : 198804 19660603 1 001
Jabatan : Pengawas Ujian Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Purwosari
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan Berkas Soal USBN tahun pelajaran 2017/2018 dan
dokumen-dokumen lainnya kepada PIHAK KEDUA, berupa 1 sampul sekolah untuk
mata ujian IPA yang berisi :
a. Lembar Berita Acara Penyelenggaraan = 3 lembar
b. Lembar Daftar Hadir Peserta (L-1) = 3 lembar
c. Lembar Rekapitulasi Daftar Peserta (L-2) = 2 lembar
d. Lembar Daftar Peserta Tidak Hadir (L-3) = 1 lembar

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya serta
ditandatangani oleh kedua pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Suwarna, S.Pd.Jas. Sudaryati, S.Pd.SD.

NIP 19690104 200312 2 004 NIP 19660122 198604 2 001

Saksi-saksi :

1. Tanda tangan : 2. Tanda tangan :

Nama : Munanti, S.Pd.SD. Nama :. Bambang Setiawan, S.Pd.SD

NIP : 19710122 200604 2 002 NIP : 19830924 200501 1 002
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN AJARAN 2017/2018

Pada hari ini, Kamis tanggal tiga bulan Mei tahun dua ribu delapan belas, pukul 10.15
WIB, yang bertanda tangan di bawah ini :
3. Nama : Suwarna, S.Pd.Jas.
NIP : 198804 19660603 1 001
Jabatan : Pengawas USBN
Unit Kerja : SD Negeri Purwosari
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
1. Nama : Sudaryati, S.Pd.SD.
NIP : 19660122 198604 2 001
Jabatan : Panitia Penyelenggara Latihan Ujian Sekolah Daerah
Unit Kerja : SD Negeri Jatiroto
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan Lembar Jawab Latihan ujian Sekolah Daerah tahun
ajaran 2013/2014 mata ujian BAHASA INDONESIA dan dokumen-dokumen lainnya
kepada PIHAK KEDUA, berupa :
a. Sampul Ruang = 2 sampul
b. Lembar Berita Acara Penyelenggaraan = 2 lembar
c. Lembar Daftar Hadir Peserta (L-1) = 2 lembar
d. Lembar Rekapitulasi Daftar Peserta (L-2) = 2 lembar
e. Lembar Daftar Peserta Tidak Hadir (L-3) = - lembar

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya serta
ditandatangani oleh kedua pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sudaryati, S.Pd.SD. Suwarna, S.Pd.Jas.

NIP 19660122 198604 2 001 NIP 19690104 200312 2 004

Saksi-saksi :

1. Tanda tangan 2. Tanda

Nama : Munanti, S.Pd.SD. Nama :. Bambang Setiawan, S.Pd.SD

NIP : 19710122 200604 2 002 NIP : 19830924 200501 1 002
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN AJARAN 2017/2018

Pada hari ini, Jum’at tanggal lima bulan Mei tahun dua ribu delapan belas, pukul
10.15 WIB, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Suwarna, S.Pd.Jas.

NIP : 19690104 200312 2 004
Jabatan : Pengawas USBN
Unit Kerja : SD Negeri Purwosari
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Sudaryati, S.Pd.SD.
NIP : 19660122 198604 2 001
Jabatan : Panitia Penyelenggara USBN
Unit Kerja : SD Negeri Jatiroto
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan Lembar Jawab USBN tahun palajaran 2017/2018

mata ujian MATEMATIKA dan dokumen-dokumen lainnya kepada PIHAK KEDUA,
berupa :
a. Sampul Ruang = 2 sampul
b. Lembar Berita Acara Penyelenggaraan = 2 lembar
c. Lembar Daftar Hadir Peserta (L-1) = 2 lembar
d. Lembar Rekapitulasi Daftar Peserta (L-2) = 2 lembar
e. Lembar Daftar Peserta Tidak Hadir (L-3) = - lembar

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya serta
ditandatangani oleh kedua pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sudaryati, S.Pd.SD. Suwarna, S.Pd.Jas.

NIP 19660122 198604 2 001 NIP : 19660603 198804 1 001

Saksi-saksi :

1. Tanda tangan : 2. Tanda tangan :

Nama : Munanti, S.Pd.SD. Nama :. Bambang Setiawan, S.Pd.SD

NIP : 19710122 200604 2 002 NIP : 19830924 200501 1 002
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN AJARAN 2017/2018

Pada hari ini, Sabtu tanggal lima bulan Mei tahun dua ribu delapan belas, pukul 10.15
WIB, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Suwarna, S.Pd.Jas.

NIP : 19690104 200312 2 004
Jabatan : Pengawas USBN
Unit Kerja : SD Negeri Purwosari
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
3. Nama : Sudaryati, S.Pd.SD.
NIP : 19660122 198604 2 001
Jabatan : Panitia Penyelenggara USBN
Unit Kerja : SD Negeri Jatiroto
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan Lembar Jawab USBN tahun palajaran 2017/2018

mata ujian IPA dan dokumen-dokumen lainnya kepada PIHAK KEDUA, berupa :
f. Sampul Ruang = 2 sampul
g. Lembar Berita Acara Penyelenggaraan = 2 lembar
h. Lembar Daftar Hadir Peserta (L-1) = 2 lembar
i. Lembar Rekapitulasi Daftar Peserta (L-2) = 2 lembar
j. Lembar Daftar Peserta Tidak Hadir (L-3) = - lembar

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya serta
ditandatangani oleh kedua pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sudaryati, S.Pd.SD. Suwarna, S.Pd.Jas.

NIP 19660122 198604 2 001 NIP : 19660603 198804 1 001

Saksi-saksi :

2. Tanda tangan : 3. Tanda tangan :

Nama : Munanti, S.Pd.SD. Nama :. Bambang Setiawan, S.Pd.SD

NIP : 19710122 200604 2 002 NIP : 19830924 200501 1 002
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB
LATIHAN UJIAN SEKOLAH DAERAH
TINGKAT KABUPATEN KULON PROGO TAHAP II
TAHUN AJARAN 2013/2014

Pada hari ini, Kamis tanggal tujuh belas bulan April tahun dua ribu empat belas, pukul
10.00 WIB, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Fajarwati, S.Pd.SD.
NIP : 19841025 200501 2 007
Jabatan : Pengawas Latihan Ujian Sekolah Daerah
Unit Kerja : SD Negeri Purwosari
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Sudaryati, S.Pd.SD.
NIP : 19660122 198604 2 001
Jabatan : Panitia Penyelenggara Latihan Ujian Sekolah Daerah
Unit Kerja : SD Negeri Jatiroto
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan Lembar Jawab Latihan ujian Sekolah Daerah tahun
ajaran 2013/2014 mata ujian PENDIDIKAN AGAMA dan dokumen-dokumen lainnya
kepada PIHAK KEDUA, berupa :
a. Sampul Ruang = 1 sampul
b. Lembar Berita Acara Penyelenggaraan = 1 lembar
c. Lembar Daftar Hadir Peserta (L-1) = 1 lembar
d. Lembar Rekapitulasi Daftar Peserta (L-2) = 2 lembar
e. Lembar Daftar Peserta Tidak Hadir (L-3) = - lembar

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya serta
ditandatangani oleh kedua pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

 Sudaryati, S.Pd.SD. Fajarwati, S.Pd.SD.
NIP 19660122 198604 2 001 NIP 19841025 200501 2 007

Saksi-saksi :

1. Tanda tangan : 2. Tanda tangan :

Nama : Sarip, A.Ma.Pd. Nama : Suwarna, S.Pd.Jas.

NIP : 19570903 198303 1 009 NIP : 19660603 198804 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS PENDIDIKAN

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN LATIHAN UJIAN SEKOLAH DAERAH
TINGKAT KABUPATEN KULON PROGO TAHAP II
TAHUN AJARAN 2013/2014

Pada hari ini, …………… tanggal ……………… bulan April tahun dua ribu empat belas.
a. Telah diselenggarakan Latihan Ujian Sekolah Daerah dari pukul 08.00 sampai dengan
pukul 10.00 WIB, pada sekolah SD Negeri Jatiroto
Ruang : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Jumlah peserta seharunya : ……… orang
Jumlah peserta yang hadir : ……… orang
Jumlah peserta tidak hadir : ……… orang, yaitu ……………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
b. Sampul Latihan Ujian Sekolah Daerah …………………………….* dengan kode
……………* telah dibuka di Ruang Latihan Ujian Sekolah Daerah dengan disaksikan
oleh para peserta, berisi :
1) Lembar Naskah Soal sebanyak = ………… eksemplar
2) Lembar Jawab = ………… lembar
3) Berita Acara Penyelenggaraan = ………… lembar
4) Daftar Hadir Peserta (L-1) = ………… lembar
5) Tata Tertib Peserta = ………… lembar
Sebelum dibuka, sampul Latihan Ujian Sekolah Daerah dan sampul Lembar Jawab
dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Latihan Ujian Sekolah Daerah :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Berita Acara Penyelenggaraan Latihan Ujian Sekolah Daerah ini dibuat dengan sesungguhnya.
 Yang membuat Berita Acara :

Pengawas I Pengawas II
Tanda tangan : …………………….. Tanda tangan : ……………………..
Nama : …………………….. Nama : ……………………..
NIP : …………………….. NIP : ……………………..

* = nama sekolah tempat penyelenggaraan Latihan Ujian Sekolah Daerah

** = diisi mata uji yang diujikan pada waktu ini
*** = diisi kode / nomor sesuai yang tercantum di sampul soal
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS PENDIDIKAN

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN LATIHAN UJIAN SEKOLAH DAERAH
TINGKAT KABUPATEN KULON PROGO TAHAP II
TAHUN AJARAN 2013/2014

Pada hari ini, …………… tanggal ……………… bulan April tahun dua ribu empat belas.
a. Telah diselenggarakan Latihan Ujian Sekolah Daerah dari pukul 08.00 sampai
dengan pukul 10.00 WIB, pada sekolah SD Negeri Jatiroto
Ruang : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Jumlah peserta seharunya : ……… orang
Jumlah peserta yang hadir : ……… orang
Jumlah peserta tidak hadir : ……… orang, yaitu ……………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
b. Sampul Latihan Ujian Sekolah Daerah …………………………….* dengan kode
……………* telah dibuka di Ruang Latihan Ujian Sekolah Daerah dengan disaksikan
oleh para peserta, berisi :
1) Lembar Naskah Soal sebanyak = ………… eksemplar
2) Lembar Jawab = ………… lembar
3) Berita Acara Penyelenggaraan = ………… lembar
4) Daftar Hadir Peserta (L-1) = ………… lembar
5) Tata Tertib Peserta = ………… lembar
Sebelum dibuka, sampul Latihan Ujian Sekolah Daerah dan sampul Lembar Jawab
dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Latihan Ujian Sekolah Daerah :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Berita Acara Penyelenggaraan Latihan Ujian Sekolah Daerah ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :

Pengawas I Pengawas II
Tanda tangan : …………………….. Tanda tangan : ……………………..
Nama : …………………….. Nama : ……………………..
NIP : …………………….. NIP : ……………………..

* = nama sekolah tempat penyelenggaraan Latihan Ujian Sekolah Daerah

** = diisi mata uji yang diujikan pada waktu ini
*** = diisi kode / nomor sesuai yang tercantum di sampul soal
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS PENDIDIKAN

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN LATIHAN UJIAN SEKOLAH DAERAH
TINGKAT KABUPATEN KULON PROGO TAHAP II
TAHUN AJARAN 2013/2014

Pada hari ini, …………… tanggal ……………… bulan April tahun dua ribu empat belas.
a. Telah diselenggarakan Latihan Ujian Sekolah Daerah dari pukul 08.00 sampai
dengan pukul 10.00 WIB, pada sekolah SD Negeri Jatiroto
Ruang : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Jumlah peserta seharunya : ……… orang
Jumlah peserta yang hadir : ……… orang
Jumlah peserta tidak hadir : ……… orang, yaitu ……………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
b. Sampul Latihan Ujian Sekolah Daerah …………………………….* dengan kode
……………* telah dibuka di Ruang Latihan Ujian Sekolah Daerah dengan disaksikan
oleh para peserta, berisi :
1) Lembar Naskah Soal sebanyak = ………… eksemplar
2) Lembar Jawab = ………… lembar
3) Berita Acara Penyelenggaraan = ………… lembar
4) Daftar Hadir Peserta (L-1) = ………… lembar
5) Tata Tertib Peserta = ………… lembar
Sebelum dibuka, sampul Latihan Ujian Sekolah Daerah dan sampul Lembar Jawab
dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Latihan Ujian Sekolah Daerah :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Berita Acara Penyelenggaraan Latihan Ujian Sekolah Daerah ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :

Pengawas I Pengawas II
Tanda tangan : …………………….. Tanda tangan : ……………………..
Nama : …………………….. Nama : ……………………..
NIP : …………………….. NIP : ……………………..

* = nama sekolah tempat penyelenggaraan Latihan Ujian Sekolah Daerah

** = diisi mata uji yang diujikan pada waktu ini
*** = diisi kode / nomor sesuai yang tercantum di sampul soal
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS PENDIDIKAN

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN LATIHAN UJIAN SEKOLAH DAERAH
TINGKAT KABUPATEN KULON PROGO TAHAP II
TAHUN AJARAN 2013/2014

Pada hari ini, …………… tanggal ……………… bulan April tahun dua ribu empat belas.
a. Telah diselenggarakan Latihan Ujian Sekolah Daerah dari pukul 08.00 sampai
dengan pukul 10.00 WIB, pada sekolah SD Negeri Jatiroto
Ruang : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Jumlah peserta seharunya : ……… orang
Jumlah peserta yang hadir : ……… orang
Jumlah peserta tidak hadir : ……… orang, yaitu ……………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
b. Sampul Latihan Ujian Sekolah Daerah …………………………….* dengan kode
……………* telah dibuka di Ruang Latihan Ujian Sekolah Daerah dengan disaksikan
oleh para peserta, berisi :
1) Lembar Naskah Soal sebanyak = ………… eksemplar
2) Lembar Jawab = ………… lembar
3) Berita Acara Penyelenggaraan = ………… lembar
4) Daftar Hadir Peserta (L-1) = ………… lembar
5) Tata Tertib Peserta = ………… lembar
Sebelum dibuka, sampul Latihan Ujian Sekolah Daerah dan sampul Lembar Jawab
dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Latihan Ujian Sekolah Daerah :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Berita Acara Penyelenggaraan Latihan Ujian Sekolah Daerah ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :

Pengawas I Pengawas II
Tanda tangan : …………………….. Tanda tangan : ……………………..
Nama : …………………….. Nama : ……………………..
NIP : …………………….. NIP : ……………………..

* = nama sekolah tempat penyelenggaraan Latihan Ujian Sekolah Daerah

** = diisi mata uji yang diujikan pada waktu ini
*** = diisi kode / nomor sesuai yang tercantum di sampul soal
 KEMENTERIAN AGAMA
BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR
NASIONAL (USBN) PENDIDIKAN AGAMA
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

Pada hari ini, …………… tanggal ……………… bulan Mei tahun dua ribu empat belas.
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Pendidikan Agama
dari pukul ………. sampai dengan pukul ………. WIB, pada sekolah SD Negeri
Jatiroto
Ruang : I
Alamat : Wonosari, Purwosari, Girimulyo, Kulo Progo
Jumlah peserta seharunya : ……… orang
Jumlah peserta yang hadir : ……… orang
Jumlah peserta tidak hadir : ……… orang, yaitu ……………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
b. Sampul Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Pendidikan Agama, telah dibuka
di Ruang Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Pendidikan Agama dengan
disaksikan oleh para peserta, berisi :
1) Lembar Naskah Soal sebanyak = ………… eksemplar
2) Lembar Jawab Ujian Sekolah Berstandar = ………… lembar
Nasional (USBN) Pendidikan Agama
3) Berita Acara Penyelenggaraan = ………… lembar
4) Daftar Hadir Peserta (L-1) = ………… lembar
5) Tata Tertib Pengawas/Peserta = ………… lembar
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional Pendidikan Agama :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Berita Acara Penyelenggaraan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Pendidikan Agama
ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :

Pengawas I Pengawas II
Tanda tangan : …………………….. Tanda tangan : ……………………..
Nama : Suwarna, S.Pd.Jas. Nama : Fajarwati, S.Pd.SD.
NIP : 19660603 198804 1 001 NIP : 19841025 200501 2 007