PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS PENDIDIKAN

BERITA ACARA
PENYERAHAN LEMBAR JAWAB DARI SEKOLAH KE TIMKO UPTD
LATIHAN UJIAN SEKOLAH DAERAH
TINGKAT KABUPATEN KULON PROGO TAHAP II
TAHUN AJARAN 2013/2014

Pada hari ini, Selasa tanggal lima belas bulan April tahun dua ribu empat belas pukul 10.40
WIB telah diserahkan sampul sekolah yang berisi :

1) Amplop Ruang (berisi Lembar Jawab) = 1 buah

2) Berita Acara Penyelenggaraan = 1 lembar
3) Daftar Hadir Peserta (L-1) = 1 lembar
Sebelum dibuka, sampul sekolah Latihan Ujian Sekolah Daerah dalam keadaan baik.

Berita Acara Penyerahan Lembar Jawab Latihan Ujian Sekolah Daerah ini dibuat dengan
sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :

Yang menerima : Yang menyerahkan :

Tanda tangan : …………………….. Tanda tangan : ……………………..
Nama : …………………….. Nama : ……………………..
NIP : …………………….. NIP : ……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS PENDIDIKAN

BERITA ACARA
PENYERAHAN LEMBAR JAWAB DARI SEKOLAH KE TIMKO UPTD
LATIHAN UJIAN SEKOLAH DAERAH
TINGKAT KABUPATEN KULON PROGO TAHAP II
TAHUN AJARAN 2013/2014

Pada hari ini, Rabu tanggal enam belas bulan April tahun dua ribu empat belas pukul 10.35
WIB telah diserahkan sampul sekolah yang berisi :

1) Amplop Ruang (berisi Lembar Jawab) = 1 buah

2) Berita Acara Penyelenggaraan = 1 lembar
3) Daftar Hadir Peserta (L-1) = 1 lembar
Sebelum dibuka, sampul sekolah Latihan Ujian Sekolah Daerah dalam keadaan baik.

Berita Acara Penyerahan Lembar Jawab Latihan Ujian Sekolah Daerah ini dibuat dengan
sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :

Yang menerima : Yang menyerahkan :

Tanda tangan : …………………….. Tanda tangan : ……………………..
Nama : …………………….. Nama : ……………………..
NIP : …………………….. NIP : ……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS PENDIDIKAN

BERITA ACARA
PENYERAHAN LEMBAR JAWAB DARI SEKOLAH KE TIMKO UPTD
LATIHAN UJIAN SEKOLAH DAERAH
TINGKAT KABUPATEN KULON PROGO TAHAP II
TAHUN AJARAN 2013/2014

Pada hari ini, Kamis tanggal tujuh belas bulan April tahun dua ribu empat belas pukul 10.40
WIB telah diserahkan sampul sekolah yang berisi :

1) Amplop Ruang (berisi Lembar Jawab) = 1 buah

2) Berita Acara Penyelenggaraan = 1 lembar
3) Daftar Hadir Peserta (L-1) = 1 lembar
4) L-3 = 1 lembar
Sebelum dibuka, sampul sekolah Latihan Ujian Sekolah Daerah dalam keadaan baik.

Berita Acara Penyerahan Lembar Jawab Latihan Ujian Sekolah Daerah ini dibuat dengan
sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :

Yang menerima : Yang menyerahkan :

Tanda tangan : …………………….. Tanda tangan : ……………………..
Nama : …………………….. Nama : ……………………..
NIP : …………………….. NIP : ……………………..