PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI GERSEMPAL 1
Desa Gersempal Kecamatan Omben, Kode Pos : 69291
Email : uptdsdngersempal1@gmail.com
SAMPANG

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US)
SEKOLAH DASAR (SD) TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Pada hari ini ……………….……. tanggal ………………………. bulan …………..… tahun dua ribu dua
puluh telah dilaksanakan Ujian Sekolah (US) Sekolah Dasar (SD) dari pukul ………. WIB sampai dengan
pukul ……….. WIB pada :
Nama Sekolah :
Alamat :
Kelas : 6 (enam)
Jumlah peserta seharusnya : siswa
Jumlah peserta yang hadir : siswa
Jumlah peserta yang tidak hadir : siswa, yaitu :
Nomor peserta

Telah dibuka sampul Ujian Sekolah (US) Sekolah Dasar (SD) untuk mata ujian
……………………………................................................................… dengan naskah Utama/Susulan *) di tempat

/ruang ujian dengan disaksikan peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ………..…
(………………………………………) eksemplar/lembar.
Sebelum dibuka sampul soal dalam keadaan baik dan tertutup / bersegel.
Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah (US) Sekolah Dasar (SD):

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara

PENGAWAS :
1. Tanda Tangan : ……………………………
2. Nama : ……………………………………………………..
3. NIP : ……………………………………………………..
4. Sekolah : ……………………………………………………..

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI GERSEMPAL 1
Desa Gersempal Kecamatan Omben, Kode Pos : 69291
Email : uptdsdngersempal1@gmail.com
SAMPANG

DAFTAR HADIR PESERTA

PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US)
SEKOLAH DASAR (SD) TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Sekolah : Tanggal :
Mata Ujian : Pukul :
Kelas : 6 (enam) Ruang : 1

NO. NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANDA TANGAN

1 001 AHMAD DANIYAL ISMI ALWI 1 …………….

2 002 AHMAT JAWALUDDIN 2 ……………..
3 003 ALYA PUTRI SULSI 3 …………….
4 004 ANISA 4 ……………..
5 005 DEWI 5 …………….
6 006 ERIK YULIANTO 6 ……………..
7 007 FARIDA 7 …………….
8 008 IRFAN MAULANA MALIK 8 ……………..
9 009 KHILYATUL ULYA 9 …………….
10 010 KHOIRIYA 10 …………….
11
12
13
14
15

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : Siswa

Jumlah peserta yang tidak hadir : Siswa

Jumlah peserta yang hadir : Siswa

PENGAWAS :
1. Tanda Tangan : ……………………………
2. Nama : ……………………………………………………..
3. NIP : ……………………………………………………..
4. Sekolah : ……………………………………………………..