DATA PEMINATAN

PESERTA DIDIK KELAS X

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

DINAS PENDIDIDIKAN PROVINSI SULAWESI SELATAN

UPT SMA NEGERI 5 BULUKUMBA
2020
 ANGKET PEMINATAN PESERTA DIDIK
Photo 3x4

Nama Lengkap : ………………………………………………………

No. Pendaftaran : ………………………………………….. JK : L / P
NIS : ...........................................................................
NISN : ...........................................................................
Asal Sekolah : ….………………………………………………………………………..
Tanggal Mengisi : …….. - ……………………..………….. 2020

PENGANTAR

Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat anda
terhadap Peminatan dan Pendalaman Mata pelajaran yang diinginkan. Informasi/data
yang anda sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan dan
penempatan Kelompok Mata Pelajaran Peminatan Akademik anda di sekolah ini. Untuk
itu, isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan diri anda, sebab kekeliruan isian ini
akan berpengaruh terhadap karir dan masa depan anda. Semoga anda jadi orang yang
berhasil di masa depan dan cita-citanya dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha Esa.

A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Berdo’a lah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut
ini
2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri
Anda.

B. IDENTITAS PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA

1. Nama Siswa
2. Tempat/Tgl Lahir
3. Nama Orang tua
4. Alamat Rumah
5. Telephon/HP
6. Pekerjaan Orang tua
: ……………………………………………………………..…. JK : L / P
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
: Ortu : ………………………….... Siswa : ……………………………….
: …………………………………………………………...………………....
C. PRESTASI AKADEMIK PESERTA DIDIK
NILAI RAPORT
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
NO BIDANG STUDI

NILAI UN
Rata-Rata
Jumlah
Sem 1

Sem 2

Sem 1

Sem 2

Sem 1

Sem 2
A KELOMPOK BAHASA
1 Bahasa Indonesia
2 Bahasa Inggris
Jumlah Rata2 Nilai
B KELOMPOK SOSIAL
1 Matematika
2 IPS
Jumlah Rata2 Nilai
C KELOMPOK ILMU ALAM
1 Matematika
2 IPA
Jumlah Rata2 Nilai

D. PRESTASI NON AKADEMIK

NO BIDANG URAIAN PRESTASI TINGKAT KEJUARAAN

1 Olahraga URAIAN PRESTASI
2 Seni
3 Kreatifitas
4 Lain-lain

E. PILIHAN/PEMINATAN (Tuliskan pilihan dan beri tanda cek)

PILIHAN
NO KELOMPOK PEMINATAN ALASAN PILIHAN
I II
1 Peminatan Matematika dan Ilmu-Ilmu
Alam, terdiri dari mata pelajaran
Matematika, Biologi, Fisika dan Kimia
2 Peminatan Ilmu-ilmu Sosial, terdiri dari
mata pelajaran Geografi, Sejarah,
Sosiologi dan Ekonomi
3 Peminatan Ilmu Bahasa dan Budaya,
terdiri dai mata pelajaran Bahasa dan
Sastra Indonesia, Bahasa dan Sastra
Inggris, Bahasa dan Sastra Asing
(bahasa Jerman), Antropologi.

F. PILIHAN MATA PELAJARAN PILIHAN DAN PENDALAMAN (Boleh

memilih mata pelajaran lintas minat)
PILIH DUA MATA
KELOMPOK PEMINATAN PELAJARAN ALASAN

Pilihan Pendalaman Minat dan/atau Lintas

Minat mata pelajaran, diantaranya :
1) Matematika, 2) Biologi, 3) Fisika, 4) Kimia,
5) Geografi, 6) Sejarah, 7) Sosiologi,
8) Ekonomi, 9) Bahasa dan Sastra Indonesia,
10) Bahasa dan Sastra Inggris, 11) bahasa
Jerman, 12) Antropologi.
 G. MINAT STUDI LANJUT

NO NAMA PTN/KEDINASAN ALASAN PILIHAN

1

H. MINAT PEKERJAAN

NO JENIS PEKERJAAN ALASAN PILIHAN

1

I. HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN (Beri tanda V)

NO HASIL
Karakter Dasar Peserta Didik JENIS PEMERIKSAAN
1. Kemampuan Dasar (IQ) : …………………… YA TIDAK
2. Bakat : ………………………………………… 1 Buta warna
3. Minat : ………………………………………… 2 Bertato
4. Kecendrungan Diri : ……………………………… 3 Bertindik
4 Cacat Fisik
(diisi oleh guru BK) 5 Tinggi badan
6 Lain-lain :

J. PERHATIAN ORANG TUA

Harapan orangtua bagi putra/puterinya :
No Unsur Harapan Orangtua Alasan Orangtua
A Pilihan Peminatan

B Studi lanjut setelah SLTA

C Pekerjaan dimasa y.a.d

K. REKOMENDASI GURU BK/KONSELOR SMP/MTs

1. Kelanjutan Studi : …………………………………………………………………………….
2. Dunia Kerja : …………………………………………………………………………….

L. FASILITAS BELAJAR & SARANA TRANSPORTASI KE SMAN 1 SIMPANG

EMPAT
1. Keadaan Rumah : Mengontrak/ Rumah Sendiri/ Tinggal
bersama
Saudara )*coret salah satu
Lainnya : ........................................................................................
2. Ruang Belajar : Khusus / Menyatu dengan kamar
tidur
Lainnya : .......................................................................................
3. Berangkat ke sekolah dengan mengunakan :
……………………………………
M. HAL-HAL LAIN YANG INGIN DISAMPAIKAN OLEH ORANG TUA/SISWA

…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Data tersebut diatas telah kami isi sesuai keadaan yang sesungguhnya dan sejujur-
jujurnya guna membantu proses yang diperlukan. Apabila ternyata data tersebut diatas
tidak sesuai dengan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi dari sekolah.

Mengetahui & menyetujui:

Orang Tua/ Wali, Peserta Didik,

Materai
6000

....................................................... ......................................................

(Tandatangan & Nama Terang) (Tandatangan & Nama Terang)