ANGKET ARAH PEMINATAN AKADEMIK SISWA BARU (KELAS X)

A. IDENTITAS SISWA BARU

1. Nama lengkap : ………………………………………………..................……………………….
2. NISN : ………………………………………………..................……………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………................………………….
4. Jenis kelamin : ………………………………………………………..........……………………….
5. Agama : ………………………………………………………................………………….
6. Alamat tempat tinggal: ………………………………………………..................……………………….
7. Asal sekolah : ………………………………………………..................……………………….
8. Status sekolah asal : ………………………………………………………..........……………………….
9. Bulan/Tahun masuk SMP/MTs : ……………………………………………..................……………………….
10. Bulan/Tahun lulus SMP/MTs : ……………………………………………………….............…………………….
B. PEMINATAN BELAJAR
1. Tulislah pada kolom pilihan dengan angka 1 atau 2 (Angka 1 berarti pilihan pertama, Angka
2 berarti pilihan ke dua), dan tulislah alasan Anda memilih peminatan belajar tersebut.

No. Peminatan Belajar Pilihan Alasan memilih

1. Matematika dan IPA
(Matematika, Biologi, Fisika,
Kimia)
2. Sosial (Geografi, Sejarah, So
siologi dan Antropologi,
Ekonomi)

2. Jawab pertanyaan dibawah ini dengan jujur sesuai dengan apa yang Anda rasakan saat ini
1) Saya tidak menyukai Mata pelajaran ……...........................…………………………........................
Alasannya karena……………………………………………………………………………................................…
2) Saya sering kesulitan jika mengikuti Mata pelajaran …….................……………........................
Alasannya karena…………………………………………………………………………….................................…
3) Saya merasa tidak kesulitan jika mengikuti Mata Pelajaran………........................……….……..
Alasannya karena…………………………………………………………………………….................................…
4) Saya sangat menyukai/menyenangi mata pelajaran berikut ini, tulislah 5 (lima) mata
pelajaran yang diurutkan dari yang paling disenangi sampai yang tidak disenangi, Yaitu:

No. Nama Mata Pelajaran Alasan Disenangi/Disukai

1.

2.

3.

4.

5.

3. Jawablah kolom di bawah ini Sesuai dengan apa yang Anda rasakan saat ini dengan
memberi tanda cek list (V) pada kolom I & II, dan tuliskan hasil nilai anda berdasarkan nilai
 rata-rata Raport SMP/MTs. semester 1 s.d. 6 (kelas VII s.d. IX), dan Nilai Ujian Nasional (UN
SMP/MTs.) yang diterima pada kolom III
Kolom I Kolom II Kolom III
Mata Tingkat Minat Tingkat Penguasaan Materi Nilai Akademik
Pelajaran Sangat Tidak Rata-rata Nilai Ujian
Mengu-
Kurang Biasa Besar Mengu- Mengu- Nilai Raport Nasional
asai
asai asai SMP/MTs. (UN)
B. Indonesia
B. Inggris

Matematika
IPA

IPS
...................
Cat.: Fotocopy UN & Raport yang dilegalisir dilampirkan Rata- rata Nilai

4. Berilah tanda ceklist (V) pada kotak yang telah disediakan, jika pernyataannya sesuai
dengan diri Anda (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Saya merasa senang dan tertarik dengan hal- hal yang berkaitan dengan Ilmu alam

b. Jika dihadapkan sebuah pilihan, saya lebih memilih mempelajari bidang sosial
dibandingkan bidang teknik dan bahasa
c. Memperdalam sastra dan bahasa serta komunikasi dalam mata pelajaran bahasa
(Indonesia & Asing) merupakan tantangan yang menarik buat saya
a. Saya merasa senang dan cepat memahami materi Ilmu Pengetahuan alam dan di
bahas di Laboratorium
b. Saya cepat beradaptasi dalam lingkungaan dan senang mempelajari interaksi
sosial di masyarakat
c. Saya tertarik dengan hal-hal yang berkaitan dengan Jurnalistik, Advertising,
Public relations dan kebudayaan
a. Rumus-rumus dalam mata pelajaran hitungan seperti Matematika, fisika dan kimia,
bagi saya bukan sebuah kesulitan tapi sebuah tantangan yang mengasikkan
b. Bagi saya sosiologi, ekonomi, sejarah dan geografi adalah mata pelajaran yang
mudah saya pahami dan ingin saya pelajari
c. Jika dihadapkan pilihan, saya lebih memilih bidang bahasa dibandingkan bidang
sains dan sosial
a. Kelak dimasa depan saya bercita- cita menjadi seorang yang ahli di bidang
kesehatan atau teknologi
b. Bagi saya diskusi mata pelajaran yang membahas tentang ekonomi, politik dan
perkembangan suatu Negara sangat menarik dan mengasyikan.
c. Saya termasuk orang yang tertarik mempelajari bahasa asing seperti : Bahasa
Jepang, Jerman, Inggris, Mandarin dan bahasa asing lainnya
a. Saya lebih memilih mempelajari Struktur Organ tubuh manusia atau konstruksi
bangunan dibandingkan mempelajari kehidupan sosial manusia dan kebudayaan
b. Kelak dimasa depan saya ingin bekerja dalam bidang ekonomi, Perbankan,
manajemen atau bidang sosial lainnya
c. Jurnalis, Diplomat, sastrawan, perhotelan, pariwisata dan penerjemah adalah
bidang pekerjaan yang saya minati untuk masa depan
 5. Data Prestasi Non Akademik
Tulislah nama kegiatan yang diikuti (seni, olah raga, akademik, dll) , tingkat kejuaraan
(sekolah, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, dan nasional serta internasional) sejak kelas
1 Sekolah Dasar/MI, sampai kelas IX SMP/MTs.

No. Nama Kejuaraan Tingkat Kejuaraan Tahun Perolehan

1.
2.
3.
4.
5.

6. Tulislah matapelajaran pilihan untuk lintas minat (Mata pelajaran di luar matapelajaran
peminatan).

No. Nama Matapelajaran Alasan memilih

Lintas Minat
1.
2.
3.
4.

C. PEMINATAN KARIR PEKERJAAN/JABATAN :

Tulislah 5 jenis pekerjaan/jabatan yang disenangi (urutkan dari yang paling disenangi sampai
dengan tidak disenangi).

No. Nama Pekerjaan/Jabatan Alasan Disenangi/Dipilih

1.
2.
3.
4.
5.

Serang, …… Juli 2014

Siswa Ybs.,

(……………………………………………….)

PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 3 CILEGON
Jl. Lebakayang Bulakan Kec. Cibeber Telp.(0254)7000988 Cilegon
 e-mail: smantigacilegon@yahoo.co.id

ANGKET ORANG TUA/WALI

TENTANG HARAPAN ARAH PEMINATAN AKADEMIK SISWA BARU

Pengantar
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan harapan peminatan
belajar bagi putra-putri Ibu/Bapak. Informasi ini dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
penerimaan dan penempatan arah peminatan pilihan bidang akademik bagi putra-putri Ibu/
Bapak di SMAN 3 Cilegon. Untuk itu, isilah dengan benar/jujur sesuai harapan dan perhatian
Ibu/Bapak, sebab kekeliruan isian data ini akan berpengaruh terhadap perencanaan masa depan
putra-putri Ibu/Bapak.

A. IDENTITAS ORANGTUA/WALI
A.1. Identitas Bapak
1. Nama lengkap
2. Tempat & tanggal lahir
3. Agama
4. Alamat tempat tinggal
5. No. Telp./ HP / Email
6. Pendidikan terakhir
7. Pekerjaan / Jabatan
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….

A.2. Identitas Ibu

1. Nama lengkap : ………............……………………………........……………………………….
2. Tempat & tanggal lahir : ………............……………………………........……………………………….
3. Agama : ………............……………………………........……………………………….
4. Alamat tempat tinggal : ………............……………………………........……………………………….
5. No. Telp./ HP / Email : ………............……………………………........……………………………….
6. Pendidikan terakhir : ………............……………………………........……………………………….
7. Pekerjaan / Jabatan : ………............……………………………........……………………………….

A.3. Identitas Wali (Penanggung biaya pendidikan)

1. Nama lengkap : ………............……………………………........……………………………….
2. Tempat & tanggal lahir : ………............……………………………........……………………………….
3. Agama : ………............……………………………........……………………………….
4. Alamat tempat tinggal : ………............……………………………........……………………………….
5. No. Telp./ HP / Email : ………............……………………………........……………………………….
6. Pendidikan terakhir : ………............……………………………........……………………………….
7. Pekerjaan / Jabatan : ………............……………………………........……………………………….

B. IDENTITAS SISWA/ANAK YBS.

1. Nama lengkap : ………………………………………………..................……………………….
2. NISN : ………………………………………………..................……………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………..................……………….
4. Jenis kelamin : ………………………………………………………..................………………
5. Agama : ………………………………………………………..................………………
6. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………..........……………………….
7. Asal sekolah : ………………………………………..……..................……………………….
C. MINAT DAN HARAPAN ORANG TUA/WALI TERHADAP SISWA
1. Bila diterima di sekolah ini, harapan kami dapat di tempatkan pada peminatan :
(beri tanda silang yang dipilih)
a. Sepenuhnya kami serahkan kepada anak,
b. Sepenuhnya kami serahkan hasil seleksi tim sekolah,
c. Harus sesuai dengan pilihan kami yaitu : (lihatlah daftar peminatan )
1) Peminatan pertama : ………….....................……………………………………
2) Peminatan kedua : ………………………………................……………………
2. Bila tidak sesuai dengan pilihan peminatan kami, maka :
(beri tanda silang yang dipilih)
a. Kami serahkan sepenuhnya kepada tim seleksi sekolah
b. Kami diundang/diberitahu untuk klarifikasi
c. Anak kami tidak perlu diterima di sekolah ini
3. Setelah putra kami selesai belajar di sekolah ini, harapan kami adalah : (beri tanda
silang yang dipilih dan lengkapi bila perlu),
a. Bekerja sambil kuliah
b. Bekerja sebagai ………………………………………………
c. Kuliah di ……………………………………………………….
d. Kami serahkan sepenuhnya kepada anak kami
e. Tidak tahu apa yang akan terjadi, terserah kepada Tuhan Allah YME.
f. ………………………………………………………………….
4. Bila pilihannya kuliah atau melanjutkan studi ke Perguruan Tinggi
(beri tanda silang yang dipilih dan lengkapi bila perlu)
a. (……) Sosial dan Humaniora 1. Program studi/ jurusan……….............……………………
2. Program studi/ jurusan……….............……………………
b. (……) Matematika-IPA/Sains 1. Program studi/ jurusan…………………….....………………
2. Program studi/ jurusan……….............……………………
c. (……) S1 / Diploma / Politeknik (tulislah salah satu)
5. Bila pilihannya bekerja atau memasuki pekerjaan/jabatan pada masa yang akan datang,
harapan orangtua/wali (beri tanda silang yang dipilih)
a. (……) berkaitan dengan psikologi / sosiologi / hukum / politik / guru bid. Sosial / dosen
ekonomi / bisnis / kewirausahaan / manajemen / agama / sejarah / akuntansi / ilmu
pemerintahan,dll.
b. (……) berkaitan dengan seni / artis / bahasa / sastra / pariwisata / perhotelan /
restoran / komunikasi / diplomasi / jurnalistik / arkeologi / antropologi / public
relation / guru bid. Bahasa, dll.
c. (……) berkaitan dengan ilmu–ilmu alam / matematika / teknologi / industri / pertanian
/ mesin / kesehatan / kimia / elektro / laboran / farmasi / meteorologi / astronomi /
guru bid. Matematika/IPA, dll.
6. Bila putra-putri kami diterima di sekolah ini, maka kebutuhan fasilitas belajar siswa
selama pendidikan: (beri tanda silang yang dipilih)

a. Seluruh kebutuhan belajar akan kami penuhi

b. Sebagian besar kebutuhan belajar akan kami penuhi
c. Sebagaian kecil kebutuhan belajar akan kami penuhi
d. Kami mengalami kesulitan untuk memenuhi kebutuhan belajar

7. Fasiltas belajar yang akan kami siapkan sebagai berikut : (coret yang tidak perlu)
a. Ruang belajar di rumah : ya / tidak
b. Buku pelajaran : ya / tidak
c. Bahan bacaan tambahan : ya / tidak
d. Alat komunikasi : ya / tidak
 e. Computer : ya / tidak
f. Jaringan internet : ya / tidak
g. Uang saku : ya / tidak
h. Transpotasi ke sekolah : Jalan kaki / Diantar jemput keluarga / Sepeda / Sepeda
motor / Mobil pribadi / Jemputan angkutan umum*)
i. Lain-lain (sebutkan) ……………………..........................................…………………………………..

8. Bila putra-putri kami diterima belajar di sekolah ini, maka aktivitas belajar pengembangan
diri di luar sekolah (tugas-tugas terstruktur/tidak terstruktur, ekstrakurikuler,dll.) adalah:
a. Kami dampingi sendiri di rumah
b. Didampingi guru privat di rumah
c. Mengikuti bimbingan belajar
d. Belajar mandiri
e. Belajar mandiri dan kadang dengan temannya
f. Lain-lain (sebutkan) ……………………..........................................…………………………………..

Demikianlah isian ini saya tulis dengan sesungguhnya sesuai dengan harapan dan keadaan kami.

Cilegon, …… Juli 2013

Orang tua/ Wali siswa,

( …………………………….........….)

PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 3 CILEGON
Jl. Lebakayang Bulakan Kec. Cibeber Telp.(0254)7000988 Cilegon
e-mail: smantigacilegon@yahoo.co.id

ANGKET GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/WALI KELAS SMP/MTs.

TENTANG ARAH PEMINATAN AKADEMIK PESERTA DIDIK BARU SMAN 3 CILEGON
Pengantar
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh data tentang arah peminatan akademik bagi siswa
dari sekolah Ibu/Bapak. Informasi ini dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan
dan penempatan arah peminatan pilihan bidang belajar dan pendalaman mata pelajaran bagi
siswa Ibu/Bapak di SMAN 3 Cilegon. Untuk itu, isilah dengan benar/jujur angket sesuai prestasi
belajar, pengukuran psikologis dan hasil bimbingan Ibu/Bapak sewaktu di SMP/MTs., sebab
kekeliruan isian data ini akan berpengaruh terhadap perencanaan masa depan siswa yang
bersangkutan. Terima kasih atas kepedulian dan kerjasama Ibu/Bapak Guru BK/Wali Kelas
SMP/MTs.

Asal Sekolah : …....................................................…………………….

Nama Guru BK / Wali Kelas : ………...........................................................................

A IDENTITAS SISWA

1. Nama :
2. NISN :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Nama Orang Tua / Wali :
5. Alamat Rumah :

6. Jabatan/Pekerjaan Orangtua/Wali :

B KARAKTERISTIK DASAR SISWA

1. Kemampuan Dasar (IQ) :
2. Bakat :
3. Minat :
4. Kecenderungan Kepribadian :
5. Rekomendasi Hasil Psikotes :
6. Kecenderungan Rata-rata Hasil :
Belajar Akademik
7. Kecenderungan Pengembangan :
Diri/Ekstrakurikuler/Organisasi
C PEMINATAN AKADEMIK

:
1. Peminatan Matematika
:
2. Peminatan Ilmu Pengetahuan Alam
:
(IPA)
:
3. Peminatan Ilmu Pengetahuan
:
Sosial (IPS)
:
4. Peminatan Bahasa Indonesia
5. Peminatan Bahasa Inggris

D PENDALAMAN MATA PELAJARAN

ATAU PILIHAN LINTAS MINAT

:
1. Mapel 1
:
2. Mapel 2
:
3. Mapel 3
 :
4. Mapel 4
E MATA PELAJARAN PILIHAN
:
1. Mapel 1
:
2. Mapel 2
:
3. Mapel 3
:
4. Mapel 4

F PEMINATAN PILIHAN STUDI LANJUTAN

1. Pilihan Studi Lanjutan 1 :

2. Pilihan Studi Lanjutan 2 :

Jawablah kolom di bawah ini sesuai dengan apa yang Ibu/Bapak ketahui tentang kondisi
prestasi siswa dimaksud dengan memberi tanda cek list (V) pada kolom I & II, dan tuliskan hasil
nilainya berdasarkan nilai rata-rata Raport SMP/MTs. semester 1 s.d. 6 (kelas VII s.d. IX), dan
Nilai Ujian Nasional (UN SMP/MTs.) pada kolom III.
Kolom I Kolom II Kolom III
Mata Tingkat Minat Tingkat Penguasaan Materi Nilai Akademik
Pelajaran Sangat Tidak Rata-rata Nilai Ujian
Mengu-
Kurang Biasa Besar Mengu- Mengu- Nilai Raport Nasional
asai
asai asai SMP/MTs. (UN)
B. Indonesia
B. Inggris

Matematika
IPA

IPS
...................
Cat.: Fotocopy UN & Raport yang dilegalisir dilampirkan Rata- rata Nilai

Data Prestasi Non Akademik

Tulislah nama kegiatan yang diikuti siswa dimaksud baik dalam bidang seni, olah raga, akademik,
dll., tingkat kejuaraan (sekolah, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, dan nasional serta
internasional) sejak kelas VII s.d IX SMP/MTs.

No. Nama Kejuaraan Tingkat Kejuaraan Tahun Perolehan

1.
2.
3.

Cilegon, .................................
Guru BK /Wali Kelas ybs.,
(…………..........……....……..)