KOP SEKOLAH

ANGKET ARAH PEMINATAN AKADEMIK SISWA BARU (KELAS X)

A. IDENTITAS SISWA BARU

1. Nama lengkap : ………………………………………………..................……………………….
2. NISN : ………………………………………………..................……………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………................………………….
4. Jenis kelamin : ………………………………………………………..........……………………….
5. Agama : ………………………………………………………................………………….
6. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………..................……………………….
7. Asal sekolah : ………………………………………………..................……………………….
8. Status sekolah asal : ………………………………………………………..........……………………….
9. Bulan/Tahun masuk SMP/MTs : ……………………………………………..................……………………….
10. Bulan/Tahun lulus SMP/MTs : ……………………………………………………….............…………………….
B. PEMINATAN BELAJAR
1. Tulislah pada kolom pilihan dengan angka 1 atau 2 (Angka 1 berarti pilihan pertama,
Angka 2 berarti pilihan ke dua), dan tulislah alasan Anda memilih peminatan belajar
tersebut.

No. Peminatan Belajar Pilihan Alasan memilih

1. Akuntansi
2. Multimedia
3. Tekhnik Komputer Jaringan
4. Desain Komunikasi Visual

2. Jawab pertanyaan dibawah ini dengan jujur sesuai dengan apa yang Anda rasakan saat ini
1) Saya tidak menyukai Mata pelajaran ……...........................…………………………........................
Alasannya karena……………………………………………………………………………................................…
2) Saya sering kesulitan jika mengikuti Mata pelajaran …….................……………........................
Alasannya karena…………………………………………………………………………….................................
…
3) Saya merasa tidak kesulitan jika mengikuti Mata Pelajaran………........................……….……..
Alasannya karena…………………………………………………………………………….................................
…
4) Saya sangat menyukai/menyenangi mata pelajaran berikut ini, tulislah 3 (tiga) mata
pelajaran yang diurutkan dari yang paling disenangi sampai yang tidak disenangi, Yaitu:

No. Nama Mata Pelajaran Alasan Disenangi/Disukai

1.
 2.

3.

4.

5.

3. Jawablah kolom di bawah ini Sesuai dengan apa yang Anda rasakan saat ini dengan
memberi tanda cek list (V) pada kolom I & II, dan tuliskan hasil nilai anda berdasarkan nilai
rata-rata Raport SMP/MTs. semester 1 s.d. 6 (kelas VII s.d. IX), dan Nilai Ujian Nasional (UN
SMP/MTs.) yang diterima pada kolom III
Kolom I Kolom II Kolom III
Mata Tingkat Minat Tingkat Penguasaan Materi Nilai Akademik
Pelajaran Sangat Tidak Rata-rata Nilai Ujian
Mengu-
Kurang Biasa Besar Mengu- Mengu- Nilai Raport Nasional
asai
asai asai SMP/MTs. (UN)
               
B. Indonesia
               
B. Inggris
               
Matematika
               
IPA
               
IPS
               
...................
Cat.: Fotocopy UN & Raport yang dilegalisir dilampirkan Rata- rata Nilai  

4. Berilah tanda ceklist (V) pada kotak yang telah disediakan, jika pernyataannya sesuai
dengan diri Anda (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Saya merasa senang dan tertarik dengan hal- hal yang berkaitan dengan Ilmu alam

b. Jika dihadapkan sebuah pilihan, saya lebih memilih mempelajari bidang sosial
dibandingkan bidang teknik dan bahasa
c. Memperdalam sastra dan bahasa serta komunikasi dalam mata pelajaran bahasa
(Indonesia & Asing) merupakan tantangan yang menarik buat saya
a. Saya merasa senang dan cepat memahami materi Ilmu Pengetahuan alam dan di
bahas di Laboratorium
b. Saya cepat beradaptasi dalam lingkungaan dan senang mempelajari interaksi
sosial di masyarakat
c. Saya tertarik dengan hal-hal yang berkaitan dengan Jurnalistik, Advertising,
Public relations dan kebudayaan
a. Rumus-rumus dalam mata pelajaran hitungan seperti Matematika, fisika dan kimia,
bagi saya bukan sebuah kesulitan tapi sebuah tantangan yang mengasikkan
b. Bagi saya sosiologi, ekonomi, sejarah dan geografi adalah mata pelajaran yang
mudah saya pahami dan ingin saya pelajari
c. Jika dihadapkan pilihan, saya lebih memilih bidang bahasa dibandingkan bidang
sains dan sosial
a. Kelak dimasa depan saya bercita- cita menjadi seorang yang ahli di bidang
kesehatan atau teknologi
b. Bagi saya diskusi mata pelajaran yang membahas tentang ekonomi, politik dan
perkembangan suatu Negara sangat menarik dan mengasyikan.
 c. Saya termasuk orang yang tertarik mempelajari bahasa asing seperti : Bahasa
Jepang, Jerman, Inggris, Mandarin dan bahasa asing lainnya
a. Saya lebih memilih mempelajari Struktur Organ tubuh manusia atau konstruksi
bangunan dibandingkan mempelajari kehidupan sosial manusia dan kebudayaan
b. Kelak dimasa depan saya ingin bekerja dalam bidang ekonomi, Perbankan,
manajemen atau bidang sosial lainnya
c. Jurnalis, Diplomat, sastrawan, perhotelan, pariwisata dan penerjemah adalah
bidang pekerjaan yang saya minati untuk masa depan

5. Data Prestasi Non Akademik

Tulislah nama kegiatan yang diikuti (seni, olah raga, akademik, dll) , tingkat kejuaraan
(sekolah, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, dan nasional serta internasional) sejak kelas
1 Sekolah Dasar/MI, sampai kelas IX SMP/MTs.

No. Nama Kejuaraan Tingkat Kejuaraan Tahun Perolehan

1.
2.
3.
4.
5.

6. Tulislah matapelajaran pilihan yang berhubungan dengan peminatan belajar Anda sejumlah
6 Jam pelajaran (JP) dari matapelajaran yang ditawarkan sekolah sebagaimana terlampir.

No. Nama Matapelajaran JP Alasan memilih

Peminatan
1.
2.
3.
4.
Jumlah

7. Tulislah matapelajaran yang akan didalami yang berhubungan dengan peminatan belajar
Anda sejumlah 6 Jam pelajaran (JP) dari matapelajaran yang ditawarkan sekolah
sebagaimana terlampir.

No. Nama Matapelajaran JP Alasan memilih

Pendalaman
1.
2.
3.
4.
Jumlah

C. PEMINATAN KARIR PEKERJAAN/JABATAN :

 Tulislah 5 jenis pekerjaan/jabatan yang disenangi (urutkan dari yang paling disenangi sampai
dengan tidak disenangi), daftar jenis/macam pekerjaan/jabatan sebagaimana terlampir.

No. Nama Pekerjaan/Jabatan Alasan Disenangi/Dipilih

1.
2.
3.
4.
5.

D. PEMINATAN STUDI LANJUTAN DI PERGURUAN TINGGI

Tulislah 5 (lima) nama program studi atau jurusan di perguruan tinggi (PT) yang disenangi
(urutkan dari yang paling disenangi sampai yang tidak disenangi), daftar nama program studi
sebagaimana terlampir.

Nama Program Studi/Jurusan dan Nama

No Alasan Dipilih
Perguruan Tingginya
1.

2.

3.

4.

5.

Tangerang,
Siswa Ybs.,

(……………………………………………….)

KOP SEKOLAH
 ANGKET ORANG TUA/WALI
TENTANG HARAPAN ARAH PEMINATAN AKADEMIK SISWA BARU

Pengantar
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan harapan peminatan
belajar bagi putra-putri Ibu/Bapak. Informasi ini dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
penerimaan dan penempatan arah peminatan pilihan bidang akademik bagi putra-putri Ibu/
Bapak di SMA ISLAMIC VILLAGE, Tangerang. Untuk itu, isilah dengan benar/jujur sesuai harapan
dan perhatian Ibu/Bapak, sebab kekeliruan isian data ini akan berpengaruh terhadap
perencanaan masa depan putra-putri Ibu/Bapak.

A. IDENTITAS ORANGTUA/WALI
A.1. Identitas Bapak
1. Nama lengkap
2. Tempat & tanggal lahir
3. Agama
4. Alamat tempat tinggal
5. No. Telp./ HP / Email
6. Pendidikan terakhir
7. Pekerjaan / Jabatan
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….

A.2. Identitas Ibu

1. Nama lengkap : ………............……………………………........……………………………….
2. Tempat & tanggal lahir : ………............……………………………........……………………………….
3. Agama : ………............……………………………........……………………………….
4. Alamat tempat tinggal : ………............……………………………........……………………………….
5. No. Telp./ HP / Email : ………............……………………………........……………………………….
6. Pendidikan terakhir : ………............……………………………........……………………………….
7. Pekerjaan / Jabatan : ………............……………………………........……………………………….

A.3. Identitas Wali (Penanggung biaya pendidikan)

1. Nama lengkap : ………............……………………………........……………………………….
2. Tempat & tanggal lahir : ………............……………………………........……………………………….
3. Agama : ………............……………………………........……………………………….
4. Alamat tempat tinggal : ………............……………………………........……………………………….
5. No. Telp./ HP / Email : ………............……………………………........……………………………….
6. Pendidikan terakhir : ………............……………………………........……………………………….
7. Pekerjaan / Jabatan : ………............……………………………........……………………………….

B. IDENTITAS SISWA/ANAK YBS.

1. Nama lengkap : ………………………………………………..................……………………….
2. NISN : ………………………………………………..................……………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………..................……………….
4. Jenis kelamin : ………………………………………………………..................………………
5. Agama : ………………………………………………………..................………………
6. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………..........……………………….
7. Asal sekolah : ………………………………………..……..................……………………….

C. MINAT DAN HARAPAN ORANG TUA/WALI TERHADAP SISWA

1. Bila diterima di sekolah ini, harapan kami dapat di tempatkan pada peminatan :
(beri tanda silang yang dipilih)
a. Sepenuhnya kami serahkan kepada anak,
b. Sepenuhnya kami serahkan hasil seleksi tim sekolah,
c. Harus sesuai dengan pilihan kami yaitu : (lihatlah daftar peminatan )
1) Peminatan pertama : ………….....................……………………………………
2) Peminatan kedua : ………………………………................……………………
2. Bila tidak sesuai dengan pilihan peminatan kami, maka :
(beri tanda silang yang dipilih)
a. Kami serahkan sepenuhnya kepada tim seleksi sekolah
b. Kami diundang/diberitahu untuk klarifikasi
c. Anak kami tidak perlu diterima di sekolah ini
3. Setelah putra kami selesai belajar di sekolah ini, harapan kami adalah : (beri tanda
silang yang dipilih dan lengkapi bila perlu),
a. Bekerja sambil kuliah
b. Bekerja sebagai ………………………………………………
c. Kuliah di ……………………………………………………….
d. Kami serahkan sepenuhnya kepada anak kami
e. Tidak tahu apa yang akan terjadi, terserah kepada Tuhan Allah YME.
f. ………………………………………………………………….
4. Bila pilihannya kuliah atau melanjutkan studi ke Perguruan Tinggi
(beri tanda silang yang dipilih dan lengkapi bila perlu)
a. (……) Sosial dan Humaniora 1. Program studi/ jurusan……….............……………………
2. Program studi/ jurusan……….............……………………
b. (……) Matematika-IPA/Sains 1. Program studi/ jurusan…………………….....………………
2. Program studi/ jurusan……….............……………………
c. (……) S1 / Diploma / Politeknik (tulislah salah satu)
5. Bila pilihannya bekerja atau memasuki pekerjaan/jabatan pada masa yang akan datang,
harapan orangtua/wali (beri tanda silang yang dipilih)
a. (……) berkaitan dengan psikologi / sosiologi / hukum / politik / guru bid. Sosial /
dosen ekonomi / bisnis / kewirausahaan / manajemen / agama / sejarah / akuntansi /
ilmu pemerintahan,dll.
b. (……) berkaitan dengan seni / artis / bahasa / sastra / pariwisata / perhotelan /
restoran / komunikasi / diplomasi / jurnalistik / arkeologi / antropologi / public
relation / guru bid. Bahasa, dll.
c. (……) berkaitan dengan ilmu–ilmu alam / matematika / teknologi / industri /
pertanian / mesin / kesehatan / kimia / elektro / laboran / farmasi / meteorologi /
astronomi / guru bid. Matematika/IPA, dll.

6. Bila putra-putri kami diterima di sekolah ini, maka kebutuhan fasilitas belajar siswa
selama pendidikan: (beri tanda silang yang dipilih)

a. Seluruh kebutuhan belajar akan kami penuhi

b. Sebagian besar kebutuhan belajar akan kami penuhi
c. Sebagaian kecil kebutuhan belajar akan kami penuhi
d. Kami mengalami kesulitan untuk memenuhi kebutuhan belajar

7. Fasiltas belajar yang akan kami siapkan sebagai berikut : (coret yang tidak perlu)
a. Ruang belajar di rumah : ya / tidak
b. Buku pelajaran : ya / tidak
c. Bahan bacaan tambahan : ya / tidak
d. Alat komunikasi : ya / tidak
e. Computer : ya / tidak
f. Jaringan internet : ya / tidak
g. Uang saku : ya / tidak
 h. Transpotasi ke sekolah : Jalan kaki / Diantar jemput keluarga / Sepeda / Sepeda
motor / Mobil pribadi / Jemputan angkutan umum*)
i. Lain-lain (sebutkan) ……………………..........................................…………………………………..

8. Bila putra-putri kami diterima belajar di sekolah ini, maka aktivitas belajar pengembangan
diri di luar sekolah (tugas-tugas terstruktur/tidak terstruktur, ekstrakurikuler,dll.) adalah:
a. Kami dampingi sendiri di rumah
b. Didampingi guru privat di rumah
c. Mengikuti bimbingan belajar
d. Belajar mandiri
e. Belajar mandiri dan kadang dengan temannya
f. Lain-lain (sebutkan) ……………………..........................................…………………………………..

Demikianlah isian ini saya tulis dengan sesungguhnya sesuai dengan harapan dan keadaan kami.

Tangerang,
Orang tua/ Wali siswa,

( …………………………….........….)

kop sekolah
 ANGKET GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/WALI KELAS SMP/MTs.
TENTANG ARAH PEMINATAN AKADEMIK PESERTA DIDIK BARU
SMA ISLAMIC VILLAGE

Pengantar
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh data tentang arah peminatan akademik bagi siswa
dari sekolah Ibu/Bapak. Informasi ini dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan
dan penempatan arah peminatan pilihan bidang belajar dan pendalaman mata pelajaran bagi
siswa Ibu/Bapak di SMA Islamic Village Tangerang. Untuk itu, isilah dengan benar/jujur angket
sesuai prestasi belajar, pengukuran psikologis dan hasil bimbingan Ibu/Bapak sewaktu di
SMP/MTs., sebab kekeliruan isian data ini akan berpengaruh terhadap perencanaan masa
depan siswa yang bersangkutan. Terima kasih atas kepedulian dan kerjasama Ibu/Bapak Guru
BK/Wali Kelas SMP/MTs.

Asal Sekolah : …....................................................…………………….

Nama Guru BK / Wali Kelas : ………...........................................................................

A IDENTITAS SISWA

1. Nama :
2. NISN :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Nama Orang Tua / Wali :
5. Alamat Rumah :

6. Jabatan/Pekerjaan Orangtua/Wali :

B KARAKTERISTIK DASAR SISWA

1. Kemampuan Dasar (IQ) :
2. Bakat :
3. Minat :
4. Kecenderungan Kepribadian :
5. Rekomendasi Hasil Psikotes :
6. Kecenderungan Rata-rata Hasil :
Belajar Akademik
7. Kecenderungan Pengembangan :
Diri/Ekstrakurikuler/Organisasi
C PEMINATAN AKADEMIK

:
1. Peminatan Matematika
2. Peminatan Ilmu Pengetahuan Alam :
(IPA) :
3. Peminatan Ilmu Pengetahuan :
Sosial (IPS) :
4. Peminatan Bahasa Indonesia :
5. Peminatan Bahasa Inggris
 D PENDALAMAN MATA PELAJARAN
ATAU PILIHAN LINTAS MINAT

:
1. Mapel 1
2. Mapel 2 :
3. Mapel 3 :
4. Mapel 4 :

E MATA PELAJARAN PILIHAN

:
1. Mapel 1
2. Mapel 2 :
3. Mapel 3 :
4. Mapel 4 :

F PEMINATAN PILIHAN STUDI LANJUTAN

1. Pilihan Studi Lanjutan 1 :

2. Pilihan Studi Lanjutan 2 :

Jawablah kolom di bawah ini sesuai dengan apa yang Ibu/Bapak ketahui tentang kondisi
prestasi siswa dimaksud dengan memberi tanda cek list (V) pada kolom I & II, dan tuliskan hasil
nilainya berdasarkan nilai rata-rata Raport SMP/MTs. semester 1 s.d. 6 (kelas VII s.d. IX), dan
Nilai Ujian Nasional (UN SMP/MTs.) pada kolom III.
Kolom I Kolom II Kolom III
Mata Tingkat Minat Tingkat Penguasaan Materi Nilai Akademik
Pelajaran Sangat Tidak Rata-rata Nilai Ujian
Mengu-
Kurang Biasa Besar Mengu- Mengu- Nilai Raport Nasional
asai
asai asai SMP/MTs. (UN)
               
B. Indonesia
               
B. Inggris
               
Matematika
               
IPA
               
IPS
               
...................
Cat.: Fotocopy UN & Raport yang dilegalisir dilampirkan Rata- rata Nilai  

Data Prestasi Non Akademik

Tulislah nama kegiatan yang diikuti siswa dimaksud baik dalam bidang seni, olah raga,
akademik, dll., tingkat kejuaraan (sekolah, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, dan nasional
serta internasional) sejak kelas VII s.d IX SMP/MTs.

No. Nama Kejuaraan Tingkat Kejuaraan Tahun Perolehan

1.
2.
3.
Tangerang,
Guru BK /Wali Kelas ybs.,

(…………..........……....……..)