ANGKET PEMINATAN PESERTA DIDIK BARU

SMA SANTA MARIA SURABAYA

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A. Pengantar.
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat Anda
terhadap pendidikan yang Anda inginkan. Informasi/data yang Anda sampaikan akan
dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan dan penempatan pilihan
peminatan Anda di sekolah ini. Untuk itu, isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan
diri Anda dan sepengetahuan orang tua, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh
terhadap karir Anda. Semoga cita-cita Anda dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha Esa.

B. Pertanyaan-pertanyaan.
1. Identitas Diri
a. Nama lengkap
b. Tempat dan tanggal lahir
c. Agama
d. Alamat tempat tinggal
e. Asal sekolah / Kota
f. Status sekolah asal
NISN
2. Peminatan dan Lintas Minat
Peminatan dan lintas minat di SMA Santa Maria Surabaya menggunakan sistem paket.
Sebagai berikut .
No Peminatan
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
………………………………………………………
: ………………………………………………………
: O Negeri O Swasta
: ……………………………..
Lintas Minat

1 Matematika dan Sains  Ekonomi

(Matematika, Biologi,  Bahasa dan Sastra Inggris
Fisika,Kimia)
2 Sosial (Geografi, Sejarah,  Bahasa dan Sastra Inggris
Sosiologi dan Ekonomi)  Kimia

3 Bahasa ( Bahasa dan  Biologi

Sastra Indonesia, Bahasa  Ekonomi
dan Sastra Inggris,
Bahasa dan Sastra
Jerman, Antropologi)
 Tulislah pada kolom pilihan dengan angka 1, 2 dan 3 pada kolom pilihan sesuai
dengan urutan prioritas beserta alasan memilih peminatan tersebut !
Angka 1 berarti pilihan pertama,
Angka 2 berarti pilihan ke dua, dan
Angka 3 berarti pilihan ke tiga.

Peminatan Pilihan Alasan memilih

Matematika dan
Sains (Matematika,
Biologi,
Fisika,Kimia)
Sosial (Geografi,
Sejarah, Sosiologi
dan Ekonomi)
Bahasa ( Bahasa
dan Sastra
Indonesia, Bahasa
dan Sastra Inggris,
Bahasa dan Sastra
Jerman,
Antropologi)

3. Nilai Mata Pelajaran Semester III,IV dan V SMP

Mata Pelajaran
Semester IPA BAHASA IPS
MAT IPA B.IND BING MAT IPS
3

4. Mata Pelajaran yang disukai :

Tulislah 5 (lima) mata pelajaran yang disenangi (urutkan dari yang paling disenangi,
dan tidak harus 5 mata pelajaran )
No. Nama Matapelajaran Alasan Disenangi
1.
2.
3.
4.
5.
 5. Minat Studi Lanjut ke Perguruan Tinggi
Tulislah 5 (lima) nama program studi yang disenangi (urutkan dari yang paling
disenangi dan tidak harus 5).
No. Nama Program Studi Alasan Dipilih
1.
2.
3.
4.
5.

6. Minat Pekerjaan :
Tulislah 5 (lima) jenis pekerjaan yang disenangi ( urutkan dari yang paling disenangi
dan tidak harus 5 jenis pekerjaan ).
No Nama Pekerjaan Alasan Disenangi
7.
8.
9.
10.
11.

Berilah tanda centang (√) sesuai dengan aktivitas belajar di luar sekolah pada pilihan
di bawah ini !
Didampingi orangtua
Didampingi Wali
Didampingi guru privat
Mengikuti bimbingan belajar
Belajar mandiri
Belajar mandiri dengan teman.

Menyetujui Surabaya, 18 Juli 2016

Orang Tua Peserta Didik Baru

(…..………………………) (…..………………………)

Catatan :
- Pilihan peminatan ini merupakan salah satu kriteria penetapan peminatan.
- Adapun penetapan peminatan berdasarkan :
1. Minat peserta didik berdasarkan hasil angket peminatan.
2. Hasil Psikotes peserta didik.
3. Rerata hasil UH selama 1 bulan dan NR SMP semester 3,4,5 minimal 76.
4. Persentase kehadiran selama 1 bulan 100%.
- Angket ini dikumpulkan pada Rabu, 20 Juli 2016 saat pertemuan orang tua.