DATA PEMINATAN

PESERTA DIDIK KELAS X

TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021

YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN

BIDANG PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA
( YPLP DIKDASMEN PGRI ) KABUPATEN SUKABUMI

SMA PGRI CIBADAK

Status : TERAKREDITASI A
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 315 Telp. (0266) 6547453 Cibadak Sukabumi 43351
E-mail : smapgricibadak315@yahoo.com
 BIMBINGAN KONSELING
SMA PGRI CIBADAK
Photo
ANGKET PEMINATAN PESERTA DIDIK
3 x4

Nama Lengkap :..............................................................................................

No. Pendaptaran : .............................................................................................. JK : L / P
NIS : .............................................................................................. (di isi sekolah )
NISN : .............................................................................................. (di isi sekolah )
Asal sekolah SMP : ..............................................................................................
Tanggal Mengisi : ...................................................................................... 2020

PENGANTAR
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang indentitas dan minat anda terhadap
Peminatan dan Pendalaman Mata Pelajaran yang diinginkan. Informasi / data yang anda
sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan dan penempatan
Kelompok Mata Pelajaran Peminatan Akademik anda di sekolah ini. Untuk itu, isilah secara hati
– hati dan benar sesuai dengan diri anda, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap
karir dan masa depan anda. Semoga anda jadi orang yang berhasil di masa depan dan dan cita –
citanya dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha Esa.

A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Berdo’alah sebelum menjawab pertanyaan- pertanyaan berikut ini
2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda.

B. INDENTITAS PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA

1. Nama Siswa : ................................................................................................ JK :
L/P
2. Tempat / Tanggal Lahir :
..............................................................................................................
3. Nama Orang Tua : .............................................................................................................
4. Alamat Rumah : .............................................................................................................
5. Telepon / Hp : .............................................................................................................
6. Pekerjaan Orang Tua : .............................................................................................................
C. PRESTASI AKADEMIK PESERTA DIDIK

NILAI RAPORT
KELAS VII KELAS VIII KELAS IX RATA -
NO BIDANG STUDI JML NILAI UN
RATA

SEM 1

SEM 2

SEM 1

SEM 2

SEM 1

SEM 2
A KELOMPOK BAHASA
1 BAHASA INDONESIA
2 BAHASA INGGRIS
B KELOMPOK IPA
1 MATEMATIKA
2 IPA
C KELOMPOK IPS
1 IPS

D. PRESTASI NON AKADEMIK

NO BIDANG URAIAN PRESTASI TINGKAT KEJUARAAN

1 OLAHRAGA
2 SENI
3 LAIN - LAIN

E. PILIHAN / PEMINATAN ( Tuliskan Pilhan dan beri tanda cek )

KELOMPOK
NO PILIHAN 1 PILIHAN 2 ALASAN
PEMINATAN

Peminatan Matematika
dan Ilmu - Ilmu Alam
1 (MIPA) terdiri dari mata
pelajaran Matematika,
Biologi, Fisika dan Kimia

Peminatan Ilmu
Pengetahuan Sosial
(IPS) terdiri dari mata
2
pelajaran Sejarah,
Ekonomi, Geografi dan
Sosiologi
F. PILIHAN MATA PELAJARAN PILIHAN DAN PENDALAMAN (Boleh memilih
mata pelajaran Lintas Minat )

PILIH SALAH SATU

KELOMPOK PEMINATAN ALASAN
MATA PELAJARAN

Pilihan Pendalaman Minat

dan / atau Lintas Minat mata
pelajaran, diantaranya :
1) Matematika, 2) Biologi,
3) Fisika, 4) Kimia,
5) Ekonomi, 6) Geografi,
7) Sejarah, 8) Sosiologi

G. MINAT STUDI LANJUT

NO NAMA PERGURUAN TINGGI ALASAN

H. MINAT PEKERJAAN

NO BIDANG PEKERJAAN ALASAN

I. HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN (Beri tanda √ )

Karakter dasar peserta didik Pemeriksaan Ya Tidak Ket.

Kemampuan dasar (IQ) : Buta Warna
Bakat : Bertindik
Minat : Bertato
Kecenderungan diri : Cacat Fisik
Tinggi Badan
(diisi oleh Guru BK) Berat Badan
Lain - Lain
J. PERHATIAN ORANG TUA
Harapan orang tua terhadap putra / putrinya :

NO UNSUR HARAPAN ORANG TUA ALASAN

1 Peminatan di SMA

2 Studi lanjut setelah Lulus SMA

3 Pekerjaan di Masa yang akan datang

K. REKOMOMDASI GURU BK / KONSELOR SMP /MTS

1. Kelanjutan Studi ; .............................................................................................................
2. Dunia Kerja ; .............................................................................................................

L. FASILITAS BELAJAR & SARANA TRANSPORTASI KESEKOLAH

1. Keadan rumah :
Mengontrak / Rumah Sendiri / Tinggal bersama saudara
lainnya .............................................* )
2. Ruang Belajar :
Khusus / menyatu dengan ruangan lain/
lainnya .......................................................................* )
3. Berangkat kesekolah menggunakan :
4. Kendaraan umum / motor / lainnya ..........................................................................................
*)

M. HAL – HAL YANG INGIN DISAMPAIKAN OLEH ORANG TUA / SISWA

Data tersebut diats telah kami isi sesuai keadaan yang sesungguhnya dan sejujur –
jujurnya guna membantiu proses yang diperlukan. Apabila ternyata data tersebut di atas
tidak sesuai dengan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi dari sekolah.

Mengetahui dan Menyetujui, Peserta Didik,

Orang Tua Peserta Didik

Materai
Rp 6.000,-
……………………………
……………………………
(Nama dan Tanda Tangan)
(Nama dan Tanda Tangan)